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膽總管結石

疾病大全 結石 kekl 466

膽總管結石多位於膽總管的中下段。但隨著結石增多、增大和膽總管擴張、結石堆積或上下移動,常累及肝總管。膽總管結石的含義實際上應包括肝總管在內的整個肝外膽管結石。膽總管結石的來源分為原發性和繼發性。原發性膽總管結石為原發性膽管結石的組成部分,它可在膽總管中形成,或原發於肝內膽管的結石下降落入膽總管。繼發性膽總管結石是指原發於膽囊內的結石通過膽囊管下降到膽總管。

定義

膽總管結石是指位於膽總管內的結石,根據其來源可分為原發性膽總管結石和來自膽囊的繼發性膽總管結

膽總管結石CT顯示

石。膽總管結石的臨床表現及病情的輕、重、危,完全取決於結石阻塞時的程度和有無膽道感染。發作時陣發性上腹部絞痛,寒戰發熱和黃疸三者並存(夏科三聯征),是結石阻塞繼發膽道感染的典型表現。由於膽汁滯留,膽總管擴張,加之膽囊的收縮,膽總管的蠕動,可使結石移位或排除。一旦梗阻解除,膽汁不流通癥狀得以緩解。但如膽道感染嚴重,並發急性梗阻性化膿性膽管炎時,病情發展迅速,近半數病人很快出現煩躁、譫語或嗜睡、昏迷以及血壓下降和酸中毒等感染性休克表現,如不及時治療,常在1-2日內甚至數小時內因循環衰竭而死亡。  

診斷

1.病史中具有反覆發作性劍突下或右上腹絞痛,伴噁心嘔吐、發冷發熱和黃疸等癥狀,呈波動狀態。

膽總管結石橫斷面

2.有程度不同的皮膚、鞏膜黃染,多有劍突下或右上腹壓痛、肌緊張,可有膽囊腫大、肝腫大並有觸痛。

3.血白細胞及中性粒細胞計數增高、核左移。可有梗阻性黃疸的檢驗表現,血膽紅素定量(尤其是直接反應膽紅素)增高且常有波動;肝、腎功能有不同程度損害。病程長者有貧血、低蛋白血症等。尿三膽中尿膽紅素升高。

4.靜脈膽道造影、PTC(經皮肝穿刺膽道造影術)、ERCP、CT等檢查,顯示膽管擴張,有結石影。可有膽總管下段部分梗阻、排空遲緩徵象。

5.B超檢查提示膽總管擴張、膽管內有結石。

6.核素掃描可顯示膽管狹窄、擴張及梗阻部位,有助診斷。  

臨床表現

膽總管結石的臨床表現及病情的輕、重、危,完全取決於結石阻塞時的程度和有無膽道感染。發作時

膽總管結石B超

陣發性上腹部絞痛,寒戰發熱和黃疸三者並存(夏科三聯征),是結石阻塞繼發膽道感染的典型表現。

由於c,膽總管擴張,加之膽囊的收縮,膽總管的蠕動,可使結石移位或排除。一旦梗阻解除,膽汁不流通癥狀得以緩解。但如膽道感染嚴重,並發急性梗阻性化膿性膽管炎時,病情發展迅速,近半數病人很快出現煩躁、譫語或嗜睡、昏迷以及血壓下降和酸中毒等感染性休克表現,如不及時治療,常在1-2日內甚至數小時內因循環衰竭而死亡。  

癥狀體征

決定於膽管之梗阻程度和有無感染,多數患者曾有一次或多次急、慢性膽囊炎發作史或膽道蛔蟲病史,然

膽總管結石內鏡取出

後在一次劇烈的膽絞痛後出現黃疸,表示結石已進入膽總管,或在膽總管內形成後已發生嵌頓和阻塞。膽石所致的膽道阻塞通常是不完全和非持續性的,完全性阻塞畢竟屬少見,故約20%患者可以不感右上腹絞痛,40%的患者雖有絞痛但無黃疸,其餘患者則多數在腹痛發生後數小時至1~2天開始有黃疸,且持續數天後即可逐漸消退。如膽總管內結石不能排出至十二指腸,則腹痛勢必再發,並可再度出現黃疸,且複發的次數往往愈趨頻繁,程度亦多愈加嚴重;但也有病例在一次發作後相隔10餘年不再複發,至下次發作時膽總管內之結石已大至l~2cm直徑以上,或者發作時僅有輕微腹痛而不復出現黃疸者。少數病例於某次發作後可致膽道完全阻塞,黃疸持續不見消退,顏色甚深呈黃綠色,皮膚瘙癢顯著,糞便呈陶土色,且有明顯消瘦現象,與胰頭癌很難鑒別。此類患者膽道探查時往往可見巨大的結石嵌頓在壺腹部;或有多量之泥沙樣結石壅塞在膽總管或肝管內。少數情況術中膽總管內見不到結石,其結石大多系膽管內壓力過大而自行排入腸內或由於麻醉後括約肌鬆弛而有利於結石排出。然而,在結石移動的過程中,患者多有反覆的膽絞痛發作史,發作時除阻塞外常並有膽道感染癥狀,膽囊不腫大,一般仍可與胰頭部癌區別。患者發作時多無腹肌強直,但上腹部或右上腹可有輕度觸痛。肝臟腫大,質地堅實,稍有觸痛,但一般膽囊則多不可捫及。脾臟有時也可腫大,多數患者黃疸明顯,病容憔悴,神情抑鬱,時有消瘦現象。有併發症時則有相應的體征如黃疸和休克征等。  

疾病病因

1.繼發性膽總管結石形狀、大小、性狀基本上與同存的膽囊結石相同或相似。數量多少不一,可為單發或

膽總管結石位置圖

多發,若膽囊內多髮結石的直徑較小、並有膽囊管明顯擴張者,結石可以大量進入膽總管、肝總管或左右肝管。 2.原發性膽總管結石是發生在膽總管的原發性膽管結石,病因和形成機制尚未完全明了。研究結果認為這種結石的生成與膽道感染、膽汁淤滯、膽道寄生蟲病有密切關係。結石外觀多呈棕黑色、質軟、易碎、形狀各異、大小及數目不一。有的狀如細沙或不成形的泥樣,故有「泥沙樣結石」之稱。這種結石的組成是以膽紅素鈣為主的色素性結石。經分析其主要成分為膽紅素、膽綠素和少量膽固醇以及鈣、鈉、鉀、磷、鎂等礦物質和多種微量元素。在礦物質中以鈣離子的含量最高並易與膽紅素結合成膽紅素鈣。此外尚有多種蛋白質及黏蛋白構成網狀支架。有的在顯微鏡下可見寄生蟲的殼皮、蟲卵和細菌聚集等。  

病理生理

本症可能引起的病理變化基本上決定於兩個因素:①梗阻是否完全:視結石的大小和部位而有不同,亦與

脫出結石

膽總管括約肌的功能狀態有關;②有無續發感染:常視結石的成因和性質而異,其炎症的範圍和嚴重性亦有甚大差別。由結石而引起的膽總管阻塞通常是不完全或間歇性的,因結石在膽道內可以移動或滑動;但有時也可造成完全性的急性梗阻。自膽囊進入膽總管的繼發性結石雖然體積較小,但所引起的梗阻常呈急性,特別是當結石嵌頓在壺腹部時,可能造成一時性的完全梗阻。相反,如為膽總管原發性結石,因系逐漸長大,後期雖可至巨大的程度,但因膽總管可有相應的代償性擴張,一般不致引起完全梗阻,有時甚至可以完全沒有梗阻癥狀,這與結石所處的部位有關,若位於膽總管中段的結石一般僅有不完全梗阻,但嵌頓在壺腹部或阻塞在肝管內的結石有時可引起完全性梗阻。結石阻塞膽總管後,膽汁的排出首先將受到障礙,於是已經通過肝細胞泌入的膽紅素將重新回入血液中,形成阻塞性黃疸。如阻塞是屬完全性或長期性,則由於膽道內的壓力增高,不僅膽總管有增厚擴大,並將進一步影響膽汁分泌,造成肝細胞之損害。長時期的膽道阻塞也可以使肝內的毛細膽管

膽總管結石確診

發生擴張,肝細胞發生壞死,膽管周圍有纖維組織增生,形成膽汁性肝硬化。有阻塞性黃疸時由於腸內缺乏膽汁,影響維生素K的吸收,且因肝細胞之損害致凝血酶原的製造減少,結果造成凝血酶原時間延長容易發生出血現象。膽汁之分泌作用停止後,滯留在膽管內的膽汁和膽色素也會被吸收而代之以膽管黏膜之透明黏液性分泌,稱為「白膽汁」。此外,膽總管阻塞後由於膽汁滯留,在阻塞部位以上的膽總管內極易發生繼發性感染。當然感染的來源不僅是膽汁,與結石的成分和性質亦有關。例如繼膽道寄生蟲病而形成的結石多數含有細菌,它本身就有感染的因素。感染的範圍和嚴重性亦有甚大差別,它可以僅限於膽總管,形成一般的急性膽管炎;也可以上升而累及肝內毛細膽管和肝組織,形成毛細膽管炎、肝炎甚至肝膿腫;或者如結石嵌頓在壺腹部者,由於共同通路的阻塞而激發急性胰腺炎。感染的程度取決於病程的長短和膽道有否梗阻及程度。一般早期感染較輕,而當膽石的阻塞與膽管黏膜的炎症水腫相互作用,導致膽總管之急性完全性阻塞時,阻塞部位以上的膽管中的膿液和細菌毒素將被迅速吸收入血液循環(所謂膽血反流),導致所謂的急性梗阻性化膿性膽管炎,患者可因嚴重的中毒性休克而死亡。偶爾,膽總管結石並發感染後還可以導致膽管穿孔發生膽汁性腹膜炎。  

診斷檢查

診斷:膽總管結石急性梗阻、炎症發作期,根據病史和典型表現,一般的臨床診斷並不困難。但由於膽總

膽總管結石手術

管結石的病因、病理和治療與整個膽道系統密不可分。因此對其診斷除了明確膽總管的結石和病理狀況以外,還必須全面了解包括膽囊和肝臟在內的整個膽道系統的病理狀況。是否存在膽囊和肝內膽管結石及其數量分布、有無肝膽管的狹窄、擴張和解剖變異、並發肝膿腫、肝硬化、肝組織萎縮等改變,以便選擇合理的治療方法,爭取最佳效果。為此必須依靠現代影像學診斷。 實驗室檢查:在急性梗阻性膽管炎時主要為白細胞增多和中性粒細胞增加等急性炎症的血液像,血膽紅素增高和轉氨酶增高等梗阻性黃疸和肝功受損的表現。若較長時間的膽管梗阻、黃疸或短期內反覆發作膽管炎肝功明顯受損,可出現低蛋白血症和貧血徵象。

其他輔助檢查:

1.X線平片膽總管的原髮結石和繼髮結石,分別是以膽色素和膽固醇為主的混合結石。X線平片不能顯示。

2.口服或靜脈膽道造影膽管的影像淺淡,難以作出準確診斷。

3.B型超聲波檢查雖然價廉無創,對膽囊結石的準確率達98%,但因受十二指腸等空腔臟器的影響,對膽總管結石的準確率僅為50%左右,特別對十二指腸後段膽管難以顯示。假陽性及假陰性率均較高。

膽總管結石

4.CT斷層掃描CT對膽總管結石的診斷優於B超,準確率可達80%左右。但難以顯示膽管系統病理改變和結石數量、大小、分布等狀況。

5.ERCP和PTC檢查均可清晰顯示膽管系統的全貌,能比較準確提供肝內外膽管和膽囊結石的大小、數量、位置以及肝內外膽管擴張、狹窄等病理改變狀況,是獲得術前準確診斷最重要的檢查方法。ERCP基本無創、併發症較少,PTC為有創、併發症稍多,可根據病人和病變的具體情況選擇。一般情況下多選擇ERCP檢查。

6.磁共振膽胰管造影(MRCP)無創、不需造影劑,可以良好顯示膽、胰管的管道系統。能顯示膽總管內結石,但不如ERCP或PTC的影像清晰。  

鑒別診斷

下列疾患,凡可出現右上腹疼痛和黃疸者,鑒別診斷時均應加以考慮:①先天性疾患:如膽總管囊腫、溶血性黃疸。②炎性疾患:如傳染性肝炎、慢性胰腺炎、急性膽囊炎。③外傷性病變:如手術後膽總管的狹

膽總管結石

窄。④寄生蟲病:如膽道蛔蟲病、中華分支睾吸蟲病。⑤癌腫:如肝癌、胰頭癌、胃癌等。上述疾患,以傳染性肝炎、膽道蛔蟲病、胰頭癌等比較常見,其鑒別要點略述如下。 1.傳染性肝炎患者有傳染的接觸史。在出現腹痛和黃疸以前常有明顯的先驅癥狀如全身乏力、食欲不振等。其腹痛為肝區的鈍痛,多不放散。黃疸出現迅速而消退比較緩慢,程度深淺不定,范登白試驗呈雙相反應。本症患者起病初期即有體溫升高,但白細胞之增減不定,而淋巴細胞常有增加。肝功能試驗在病變初期即有明顯減退,頗為突出。

2.膽道蛔蟲病患者年齡一般較輕。多在30歲以下。發病突然,絞痛劇烈,有陣發性加劇且有特殊鑽頂感。發作時常伴有噁心嘔吐,常可吐出蛔蟲。黃疸一般多不明顯,除非至病程之晚期,通常亦無寒戰發熱。腹肌強直和腹壁壓痛也多不顯著。

3.胰頭癌患者年齡一般較大,多在50歲以上。發病隱晦,往往先出現黃疸而後方伴有腹痛(以往無相似的腹痛黃疸史)。黃疸屬進行性,可發展至甚深程度而無波動表現。其糞便因缺乏膽汁呈灰白色後,將始終為陶土狀;尿中尿膽素原也常為陰性,因阻塞往往是完全性。腹痛不常有,有腹痛者多為上腹部的持續性隱痛,往往向後背牽涉。即使病程已久,通常也多無感染的癥狀,體溫和白細胞將始終正常;但其病變為進行性,至病程晚期常有消瘦和惡病質表現。范登白試驗為直接強陽性反應,其他肝功能試驗也符合阻塞性黃疸而無肝細胞之損害現象。總之,對一個黃疸患者,應首先確定黃疸的類型性質,然後再根據各方面的檢查確定其病變部位及原因。一般而論,在病變初期結合病史和化驗檢查確定黃疸的類型應無困難。如已確定為阻塞性黃疸,則病變在膽管內者最常見的是結石或寄生蟲,有時可為血塊或黏液;病變在膽管壁者多是手術後的瘢痕狹窄,有時可為膽胰管括約肌之痙攣,或為硬化性膽管炎;病變在膽管外者主要是胰頭癌,有時可為慢性胰腺炎或因胃癌、肝癌之轉移性淋巴結壓迫所致。此類不同病變均可引起阻塞性黃疸,通常均有手術指征,確實的病因往往在剖腹探查時即可明確,術前鑒別並不太重要。

需要特別指出,膽道長期阻塞後可引起肝細胞損害,而肝細胞有病變時也可引起肝內毛細膽管阻塞,因此范登白試驗二者均可呈雙相反應,其他肝功能試驗也都表現有一定損害,致使肝細胞性黃疸與阻塞性黃疸之鑒別為難。上述兩種不同原因的黃疸,因治療原則根本不同,前者需要嚴格的內科治療,後者必須及時手術,其鑒別診斷尤為重要。臨床上必須根據各方面資料全盤考慮,反覆推敲,才能得出正確的結論。  

併發症狀

1.急性化膿性膽管炎是原發性膽管結石最常見的併發症,又稱膽道感染。原發性膽管結石的臨床表現大多與它有關。主要表現為右上腹痛、寒戰高熱和黃疸,引起膽道感染的常見細菌為革蘭陰性桿菌或是厭氧菌,以大腸埃希桿菌為多見,更常是混合性感染。當結石嵌頓於膽管下端即出現急性化膿性膽管炎,經過消炎解痙治療,局部炎症水腫消退,結石浮動,嵌頓解除,上述癥狀和體征消退,因而表現為波動性黃疸。B超可發現肝內外膽管擴張或膽管結石;可有白細胞增多等實驗室發現。一般認為急性化膿性膽管炎應先進行消炎解痙利膽補液治療,癥狀緩解後再行擇期手術。但在非手術治療過程中要嚴密觀察,一旦出現急性梗阻性化膿性膽管炎,應考慮手術。 2.膽源性肝膿腫由於肝膽管結石並發感染未能及時手術引流或肝內小肝管結石嵌頓所致化膿性小膽管炎,炎症波及周圍組織而形成。以多發性小膿腫多見。可有右上腹痛也可能沒有腹痛,表現為寒戰高熱,為弛張熱型,黃疸可有可無,病程一般較長。本病經過短期非手術治療未能奏效,應手術引流膽道,若為瀰漫性小膿腫,引流膽道即可。若為單個大膿腫或多發性膿腫外尚有較大的膿腫時,除作膽道引流外,同時要行膿腫引流。

3.膽道出血是原發性膽管結石的較嚴重的併發症。

4.膽源性肝硬化是原發性膽管結石的晚期併發症,屬於晚期膽道病。嚴重時伴有門靜脈高壓、脾大及脾功能亢進。除有肝膽管結石的癥狀外,還有肝硬化和門靜脈高壓的表現。如果病人無門靜脈高壓症,則應儘早行膽道探查術,將肝內結石盡量取凈,一部分病人肝功能可望恢復。若伴有門靜脈高壓症則處理較複雜困難,病人情況允許可一期行膽道探查取石和脾切除手術,然後再行徹底的肝膽管結石手術來處理複雜的肝內病變。否則應行分期手術,首先作膽道探查取石,再次行門靜脈高壓手術,最後處理複雜的肝膽管手術。這類病人病情重,處理困難,病死率高,有時不管怎樣做手術都預後極差。因而對於肝膽管結石最好在沒有出現癥狀或才出現癥狀時即行手術,以減少肝功能損害。

5.膽管癌大多數學者認為膽管癌的發生與原發性膽管結石有關。特別是肝內膽管結石並感染者發生肝內膽管癌較多,又稱膽管細胞型肝癌。往往被原發性膽管結石的癥狀所掩蓋,術前容易漏診。原發性膽管結石病人近來出現上腹痛發作頻繁並加劇,且局限於某一個部位。腹部查體右上腹或劍突下明顯壓痛,尚可捫及有壓痛的包塊,應懷疑此病。進一步作B超和CT檢查可同時發現肝內結石及肝內局限性或瀰漫性佔位性病變,基本可明確診斷。這類病人一般AFP為陰性。由於為肝膽管結石反覆炎症纖維化增生所致,膽管細胞型肝癌多為硬癌,內有較多的纖維結締組織。主要為局部浸潤性生長,肝內跳躍性轉移及遠處轉移較少。湖南醫科大學附屬第二醫院肝膽外科近年手術發現17例膽管細胞型肝癌,均伴有肝膽管結石,其中13例位於左半肝和左肝外葉,4例在右前葉或右後葉。行膽道探查和肝葉或半肝切除術,其中10例已存活達3年以上,2例已存活2年,3例在1年左右。2例死亡於術後6個月及14個月。若腫塊巨大已累及周圍組織及鄰近器官,行腫塊大部切除,即減體積手術,也有較好療效。

6.膽源性胰腺炎原發性膽管結石合并急性胰腺炎大大少於繼發性膽管結石,可能與原發性膽管結石病人大多存在Oddi括約肌呈鬆弛狀態有關。  

流行病學

繼發性膽總管結石的發生率,各家報道有較大的差異。國內報道膽囊及膽總管同時存在結石者占膽石病例的5%~29%,平均18%。1983~1985年和1992年的兩次調查,膽囊及膽總管均有結石者分別占膽石病的11%和9.2%,分別占膽囊結石病例的20.9%和11.5%。國外報告膽囊結石病人的膽總管含石率為10%~15%,並隨膽囊結石病程延長,繼發性膽總管結石相對增多。原發性膽總管結石,西方國家很少見,東方各國多發。20世紀50年代原發性膽管結石約佔膽石病的50%左右。1983~1985年全國ll307例膽石症手術病例調查結果,膽囊結石相對構成比平均為52.8%。膽囊與膽管均有結石為10.9%。肝外膽管結石佔20.1%,肝內膽管結石16.2%,實際的原發性膽管結石應為36.3%。1992年第2次調查結果相對構成比有明顯變化:膽囊結石平均為79.9%,膽囊、膽管結石9.2%,肝外膽管結石6.1%,肝內膽管結石4.7%,原發性膽管結石平均為10.8%。這與生活水平提高、飲食結構改變和衛生條件改善密切相關。調查資料主要來自各省、市級的大醫院,對於農村和基層醫院的資料尚覺不足。幅員遼闊、人口眾多,地理環境、飲食結構和衛生條件的差異很大,其發病構成比亦有較大差別。總的狀況為南方地區和農村的原發性膽管結石發病率要比西北地區和城市的發病率高。如廣西地區1991~1999年膽石病調查的構成比:肝外膽管結石和肝內膽管結石仍分別佔23.6%和35.8%,農民佔36.7%和53.1%。因此原發性膽管結石仍然是肝膽外科的重要課題。原發性膽總管結石,可在膽總管內形成或原發於肝內膽管的結石下降至膽總管。全國4197例肝內膽管結石病例同時存在肝外膽管結石者佔78.3%。在診治膽總管結石過程中要高度重視查明肝內膽管的狀況。  

治療方案

膽總管結石病人多因出現疼痛、發熱或黃疸等急性膽管炎發作時就診。急性炎症期手術,難以明確結石位置、數量和膽道系統的病理改變,不宜進行複雜的手術處理,需要再手術的機會較多。但若梗阻和炎症嚴重,保守治療常難以奏效。因此急診情況下恰當掌握手術與非手術治療的關係,具有重要性。 一般情況下,應盡量避免急診手術。採用非手術措施,控制急性炎症期,待癥狀緩解後,擇期手術為宜。經強有力的抗炎、抗休克、靜脈輸液保持水、電解質和酸鹼平衡、營養支持和對症治療,PTCD或經內鏡乳頭切開取石,放置鼻膽管引流減壓,多能奏效。經非手術保守治療12~24h,不見好轉或繼續加重,如持續典型的Charcot』s三聯征或出現休克,神志障礙等嚴重急性梗阻性化膿性重症膽管炎表現者,應及時行膽道探查減壓。膽總管結石外科治療原則和目的主要是取凈結石、解除梗阻,膽流通暢,防止感染。

1.經內鏡Oddi括約肌切開術或經內鏡乳頭切開術經內鏡Oddi括約肌切開術(endoscopicsphincterotomy,EST)或經內鏡乳頭切開術(endoscopicpapillectomy,EPT)適於數量較少和直徑較小的膽總管下段結石。特別是繼發性結石,多因結石小、數量少,容易嵌頓於膽總管下段、壺腹或乳頭部。直徑1cm以內的結石可經EPT或EST取出。此法創傷小,見效快,更適於年老、體弱或已做過膽道手術的病人。經纖維內鏡用膽道子母鏡取石,需先行EST,然後放入子母鏡,用取石網籃取石。若結石較大,應先行碎石才能取出。此法可以取出較高位的膽管結石,但操作比較複雜。

2.開腹膽總管探查取石仍然是治療膽總管結石的主要手段。採用右上腹經腹直肌切口或右肋緣下斜切口都能滿意顯露膽總管。開腹後應常規觸捫探查肝、膽、胰、胃和十二指腸等相關臟器。對於擇期手術,有條件者在切開膽總管之前最好先行術中膽道造影或術中B超檢查,進一步明確結石和膽道系統的病理狀況。尤其原發性膽總管結石,多數伴有肝內膽管結石或膽管狹窄等改變,需要在術中同時解決。切開膽總管取出結石後,最好常規用纖維膽道鏡放入肝內外膽管檢查和取石。直視下觀察肝膽管系統有無遺留結石、狹窄等病變並儘可能取凈結石。然後用F10~12號導尿管,若能順利通過乳頭進入十二指腸並從導尿管注入10ml左右的生理鹽水試驗無誤,表明乳頭無明顯狹窄。如果F10導尿管不能進入十二指腸,可用直徑2~3mm的Bakes膽道擴張器試探。正常Oddi乳頭可通過直徑3~4mm以上的擴張器,使用金屬膽道擴張器應從直徑2~3mm的小號開始,能順利通過後逐漸增大一號的擴張器。隨膽總管的彎度輕柔緩慢放入,不可猛力強行插入,以免穿破膽總管下端形成假道,發生嚴重後果。膽總管明顯擴張者可將手指伸入膽總管探查。有時質軟、泥樣的結石可以黏附在擴張膽管一側的管壁或壺腹部,不阻礙膽道探子和導尿管通過,此時手感更為準確。還應再次強調,無論採用導尿管、Bakes擴張器,或手指伸入探查,都不能準確了解有無膽管殘留結石或狹窄,特別是肝內膽管的狀況。而術中膽道鏡觀察和取石,可以彌補這一不足,有效減少或避免殘留結石。北京大學第三醫院手術治療1589例原發性肝膽管結石病例,單純外科手術未使用膽道鏡檢查取石的683例中,殘留結石達42.8%(292/683)。術中術後聯合使用膽道鏡檢查碎石取石的906例中,殘留結石2.1%(19/906)。因此擇期膽道探查手術,常規進行膽道鏡檢查取石具有重要意義。膽總管切開探查後,是否放置膽管引流意見不一致。認為不放置膽管引流,僅適於單純性膽總管內結石(主要是繼髮結石),膽管系統基本正常。確切證明無殘留結石、無膽管狹窄(特別是無膽總管下段或乳頭狹窄)、無明顯膽管炎等少數情況,可以縮短住院時間,避免膽管引流的相關併發症。嚴格掌握適應證的情況下以即期縫合膽總管。在縫合技術上最好使用無創傷的帶針細線,準確精細嚴密縫合膽總管切口,預防膽汁溢出。但應放置肝下腹腔引流,以便了解和引出可能發生的膽汁溢出。

膽總管結石手術

膽總管探查取石放置「T」形管引流,是多年來傳統的方法。可以有效防止膽汁外滲,避免術後膽汁性腹膜炎和局部淤膽感染,安全可靠,並可在術後通過「T」管了解和處理膽道殘留結石等複雜問題。特別是我國原發性膽管結石發病率高,並存肝內膽管結石和肝內外膽管擴張狹窄等複雜病變者較多,很難保證膽總管探查術中都能完善處理。因此大多數情況下仍應放置「T」形管引流為妥。「T」形管材料應選擇乳膠管,容易引起組織反應,一般在2~3周可因周圍粘連形成竇道。用硅膠管或聚乙烯材料的T形管,組織反應輕,不易形成竇道,拔管後發生膽汁性腹膜炎的機會較多,不宜採用。「T」形管的粗細,應與膽總管內腔相適應。經修剪後放入膽總管的短臂直徑不宜超過膽管內徑,以免縫合膽管時有張力。因為張力過大、過緊,有導致膽管壁血供不足或裂開、膽汁溢出和日後發生膽管狹窄。若有一定程度膽總管擴張者,最好選用22~24F的「T」管,以便術後用纖維膽道鏡經竇道取石。縫合膽總管切口,以2-0或3-0號的可吸收線為好。因為絲線等不吸收線的線結有可能進入膽總管內成為結石再發的核心。膽總管縫合完成後,可經T管長臂,輕輕緩慢注入適量生理鹽水試驗是否縫合嚴密,若有漏水應加針嚴密縫合,以免術後發生膽汁滲漏。關腹前將「T」管長臂和肝下腹腔引流管另戳孔引出體外,以免影響腹壁切口一期癒合。 3.腹腔鏡膽總管探查取石主要適於單純性膽總管結石,並經術前或術中膽道造影證明確無膽管系統狹窄和肝內膽管多髮結石者。因此這一方法多數為繼發性膽總管結石行腹腔鏡膽囊切除術時探查膽總管。切開膽總管後多數需要經腹壁戳孔放入纖維膽道鏡用取石網籃套取結石,難度較大,需要有熟練的腹腔鏡手術基礎。取出結石後可根據具體情況決定直接縫合膽總管切口或放置「T」形管引流。

4.膽總管下段狹窄、梗阻的處理無論原發性或繼發性膽總管結石並膽總管明顯擴張者,常有並存膽總管下端狹窄梗阻的可能。術中探查證實膽總管下端明顯狹窄、梗阻者,應同時行膽腸內引流術,建立通暢的膽腸通道。

(1)膽總管十二指腸吻合術:手術比較簡單、方便、易行,早期效果較好,過去常被採用。但因這一術式不可避免發生膽道反流或反流性膽管炎,反覆炎症容易導致吻合口狹窄,複發結石,遠期效果欠佳。特別是吻合口上端膽管存在狹窄或肝內膽管殘留結石未取凈者,往往反覆發生嚴重膽管炎或膽源性肝膿腫。因此,膽總管十二指腸吻合術今已少用。多主張僅用於年老、體弱、難以耐受較複雜的手術並已明確吻合口以上膽管無殘留結石、無狹窄梗阻者。吻合口徑應在2~3cm以上,防止日後回縮狹窄。

(2)膽總管十二指腸間置空腸吻合術:將一段長20~30cm帶血管的游離空腸兩端分別與膽總管和十二指腸吻合,形成膽總管與十二指腸間用空腸架橋式的吻合通道。雖然在與十二指腸吻合處做成人工乳頭或延長空腸段達50~60cm,仍難以有效防止膽道反流並易引起膽汁在間置空腸段內滯留、增加感染因素。手術過程也比較複雜,遠期效果和手術操作並不優於膽總管空腸吻合術。

(3)膽總管空腸Roux-en-Y吻合術:利用空腸與膽總管吻合,容易實現3~5cm以上的寬大吻合口,有利於防止吻合口狹窄。空腸的游離度大、操作方便、靈活,尤其並存肝總管、肝門以上肝膽管狹窄或肝內膽管結石者,可以連續切開狹窄的肝門及左右肝管乃至Ⅲ級肝膽管,解除狹窄,取出肝內結石,建立寬暢的大口吻合。適應範圍廣、引流效果好。輔以各種形式的防反流措施,防止膽道反流和反流性膽管炎,是最常用的膽腸內引流術式。

(4)Oddi括約肌切開成形術:早年較多用於膽總管末端和乳頭狹窄病人,切開十二指腸行Oddi括約肌切開、成形。實際上如同低位膽總管十二指腸吻合,而且操作較十二指腸吻合複雜、較易發生再狹窄,遠期效果並不優於膽總管十二指腸吻合術。特別是近年來EST成功用於臨床和逐漸普及,不開腹、創傷小、受歡迎。適於Oddi括約肌切開的病例,均可採用EST代替,並能獲得同樣效果,因此開腹Oddi括約肌切開成形術已極少採用。

(5)中西醫結合非手術治療:一般性膽管炎發作在有力的抗炎、保守治療過程中使用一些中藥方劑舒肝、利膽、解痙、止痛作為輔助治療,有一定效果。中西醫結合排石法,對於結石小、數量少、不伴膽管狹窄、Oddi括約肌功能正常者,曾有排石成功的報道。但較大的結石,不能排出,多髮結石難以排凈,並易再發。特別是明顯膽管梗阻併發重症膽管炎、不明結石數量和大小、是否存在膽管狹窄等情況下,經非手術治療不能在短時間內緩解、好轉者,仍應及時進行膽總管手術探查引流,以免發展成嚴重的膽源性感染性休克等嚴重後果

什麼是膽總管結石? 膽總管結石是什麼意思? 膽總管結石的症狀