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肛門區紅腫及痛性硬塊

疾病大全 臀部癥狀 kekl 689

肛門區腫脹疼痛是肛管直腸周圍膿腫的主要癥狀。檢查時可見肛門局部紅腫,壓痛及痛性硬塊。

肛門區紅腫及痛性硬塊的原因

(一)發病原因

約99%的肛周膿腫的發生與肛腺感染化膿有關。正常肛腺大部分位於肛門內外括約肌之間,開口位於肛隱窩。當糞便和細菌通過開口進入肛腺時可引發肛竇炎及肛腺炎症,這些炎症可擴散到肛管直腸周圍組織形成肛周膿腫。肛管直腸周圍存在的各間隙通常由脂肪組織和淋巴組織填充,組織疏鬆,感染時膿腫多發生在這些間隙。其他的病因還包括損傷、異物、直腸炎、皮膚疾病等。

但應指出有些病灶其感染並不來源於肛腺,如有些肛管直腸周圍膿腫可直接來源於肛裂、血栓性外痔破裂、脫垂性血栓性內痔、內痔或直腸脫垂藥物注射後,也可來源於肛周皮膚感染、敗血症、血液疾患或直接外傷,少數病例還可來源於結核、潰瘍性結腸炎或克羅恩病等。

(二)發病機制

1.病理 肛管直腸周圍感染可分為3個階段:①肛腺感染階段;②肛管直腸周圍膿腫階段;③肛瘺形成階段(圖1)。

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肛腺感染後在內外括約肌之間生成膿腫,然後沿聯合纖維向各方面蔓延,發生各類膿腫。向下達肛周皮下形成肛周皮下膿腫;向內至肛管皮下組織內形成膿腫或破潰;向外穿過外括約肌至坐骨直腸窩形成坐骨直腸窩膿腫,有時繼續向上穿過肛提肌形成骨盆直腸間隙膿腫。膿腫可圍繞肛管及直腸的下部由一側蔓延到另一側形成馬蹄形膿腫(圖2)。

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2.分類

(1)按感染病菌分類:①非特異性肛周膿腫:由大腸埃希桿菌、厭氧菌等混合感染引起;②特異性感染:臨床較為少見,以結核性膿腫為主。

(2)按膿腫部位分類:①肛提肌下膿腫(低位膿腫):包括肛周皮下膿腫、坐骨直腸間隙膿腫、低位馬蹄形膿腫等;②肛提肌上膿腫(高位膿腫):包括骨盆直腸間隙膿腫、直腸後間隙膿腫和高位馬蹄形膿腫等(圖3)。

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(3)按膿腫的最後結局分類: Eisenhammer(1978)將肛管直腸周圍膿腫分成瘺管性膿腫及非瘺管性膿腫2大類。①非瘺管性膿腫:凡與肛竇、肛腺無關,最終不殘留肛瘺者,均屬非瘺管性膿腫;②瘺管性膿腫:即為經肛竇、肛腺感染而致,最後遺留肛瘺者(圖4)。

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肛門區紅腫及痛性硬塊的診斷

本病的一般表現是,患者先感肛門處墜脹痛或刺痛,可捫及一硬塊,壓痛,繼之疼痛加重,痛性腫塊增大,並可出現畏寒、發熱。在3~5天後局部可形成膿腫。低位膿腫局部癥狀重而全身癥狀輕;高位膿腫全身癥狀重而局部癥狀輕。膿腫可自行向肛管直腸內破潰自發排出膿液,排膿後疼痛緩解,全身癥狀好轉或消失。形成肛瘺以後膿腫可反覆發作。

由於膿腫發生部位不同,其癥狀體征也各有特點:

1.肛周皮下膿腫 占肛管直腸周圍膿腫的40%~45%,位於肛門、肛管下部的皮下組織內,上方由筋膜與坐骨直腸間隙分隔。多發生於肛門後側方。肛門區腫脹疼痛是本病的主要癥狀。檢查時可見局部紅腫,壓痛及痛性硬塊,化膿後有波動感,自行穿破者可見破口及膿液。本病診斷較易,如疑有膿腫形成,作穿刺即可證實。

2.坐骨直腸窩膿腫 占肛周膿腫的15%~25%,位於坐骨直腸窩內。坐骨直腸間隙呈楔形,在肛提肌與坐骨之間,底向下是肛門和坐骨結節之間的皮膚,尖向上在閉孔內肌筋膜與肛提肌的膜連接處。炎症初起時常覺肛門部不適或微痛,繼之出現全身癥狀,如頭痛、體溫升高、脈搏加快、畏寒等,同時局部疼痛加重,坐卧不安,排便時疼痛尤重。有排尿困難,里急後重。查體時可見肛門旁腫脹,皮膚紫紅變硬,指診可捫及坐骨直腸窩飽滿隆起、觸痛。早期作坐骨直腸窩穿刺是發現膿腫的最簡單有效辦法。

3.骨盆直腸間隙膿腫 約佔肛周膿腫的2.5%~9%,骨盆直腸間隙位於盆腔內,下為肛提肌,上為盆腔腹膜,後有直腸和側韌帶。前方男為膀胱和前列腺,女為子宮和闊韌帶。膿腫發生後主要表現為全身中毒癥狀,肛門局部表現不明顯,指診在肛提肌上方可摸到腫脹和觸痛。由於感染位置較深,早期診斷不易,故對全身性感染中毒癥狀,乃至感染性休克而找不到病灶者要考慮本病可能,B超或CT檢查可幫助診斷。

4.馬蹄形膿腫 馬蹄形膿腫是在肛門、肛管後方及兩側蔓延的膿腫,多數在後方,由後中肛腺感染所致或一側膿腫向對側蔓延所致,可分為高位馬蹄形膿腫和低位馬蹄形膿腫。臨床表現除全身感染癥狀外,局部表現為肛管後方腫脹及觸痛,後期破潰流膿。

1.臨床癥狀 肛周持續性劇痛、受壓或咳嗽時加重;可有全身乏力、發熱等感染表現。

2.體征 肛旁皮膚有明顯紅斑,伴硬結和觸痛,可以波動感,為肛周膿腫;直腸指診,患側有壓痛性腫塊為坐骨直腸窩膿腫;直腸上部的前側壁外有壓痛、隆起為骨盆直腸膿腫;直腸指診在直腸後壁有壓痛、隆起和波動感,為直腸後壁膿腫。高位肌間膿腫,肛周外觀無特殊,直腸指診在肛管上端或下端捫及表面光滑、卵圓形、邊緣整齊、質硬、壓痛的腫塊,或有波動者為高位肌間膿腫。

3.肛門鏡檢 有時可看到開口,若在周圍加壓,還可見到膿液自開口流出。

肛門區紅腫及痛性硬塊的鑒別診斷

肛門疼痛:是多種肛門直腸疾病的臨床表現。不同性質的疼痛,反映出不同的疾病特點。

肛乳頭肥大:由於肛竇的兩旁肛乳頭,所肛竇發炎後首先波及肛乳頭,引起肛乳頭髮炎,腫脹肥大.

直腸肛門內脹痛不適:肛門直腸痛疼是肛腸疾病發生的最常見的癥狀,由於解剖和生理學的關係,肛腸疾病的痛疼多發生於下腹部、會陰部,肛緣及直腸下段。

肛旁膿腫 :又稱肛管周圍膿腫腸內細菌引起肛隱窩(肛管直腸交界處的凹陷窩組織)發炎感染沿淋巴侵犯直腸肛管周圍組織形成膿腫。

本病的一般表現是,患者先感肛門處墜脹痛或刺痛,可捫及一硬塊,壓痛,繼之疼痛加重,痛性腫塊增大,並可出現畏寒、發熱。在3~5天後局部可形成膿腫。低位膿腫局部癥狀重而全身癥狀輕;高位膿腫全身癥狀重而局部癥狀輕。膿腫可自行向肛管直腸內破潰自發排出膿液,排膿後疼痛緩解,全身癥狀好轉或消失。形成肛瘺以後膿腫可反覆發作。

由於膿腫發生部位不同,其癥狀體征也各有特點:

1.肛周皮下膿腫 占肛管直腸周圍膿腫的40%~45%,位於肛門、肛管下部的皮下組織內,上方由筋膜與坐骨直腸間隙分隔。多發生於肛門後側方。肛門區腫脹疼痛是本病的主要癥狀。檢查時可見局部紅腫,壓痛及痛性硬塊,化膿後有波動感,自行穿破者可見破口及膿液。本病診斷較易,如疑有膿腫形成,作穿刺即可證實。

2.坐骨直腸窩膿腫 占肛周膿腫的15%~25%,位於坐骨直腸窩內。坐骨直腸間隙呈楔形,在肛提肌與坐骨之間,底向下是肛門和坐骨結節之間的皮膚,尖向上在閉孔內肌筋膜與肛提肌的膜連接處。炎症初起時常覺肛門部不適或微痛,繼之出現全身癥狀,如頭痛、體溫升高、脈搏加快、畏寒等,同時局部疼痛加重,坐卧不安,排便時疼痛尤重。有排尿困難,里急後重。查體時可見肛門旁腫脹,皮膚紫紅變硬,指診可捫及坐骨直腸窩飽滿隆起、觸痛。早期作坐骨直腸窩穿刺是發現膿腫的最簡單有效辦法。

3.骨盆直腸間隙膿腫 約佔肛周膿腫的2.5%~9%,骨盆直腸間隙位於盆腔內,下為肛提肌,上為盆腔腹膜,後有直腸和側韌帶。前方男為膀胱和前列腺,女為子宮和闊韌帶。膿腫發生後主要表現為全身中毒癥狀,肛門局部表現不明顯,指診在肛提肌上方可摸到腫脹和觸痛。由於感染位置較深,早期診斷不易,故對全身性感染中毒癥狀,乃至感染性休克而找不到病灶者要考慮本病可能,B超或CT檢查可幫助診斷。

4.馬蹄形膿腫 馬蹄形膿腫是在肛門、肛管後方及兩側蔓延的膿腫,多數在後方,由後中肛腺感染所致或一側膿腫向對側蔓延所致,可分為高位馬蹄形膿腫和低位馬蹄形膿腫。臨床表現除全身感染癥狀外,局部表現為肛管後方腫脹及觸痛,後期破潰流膿。

1.臨床癥狀 肛周持續性劇痛、受壓或咳嗽時加重;可有全身乏力、發熱等感染表現。

2.體征 肛旁皮膚有明顯紅斑,伴硬結和觸痛,可以波動感,為肛周膿腫;直腸指診,患側有壓痛性腫塊為坐骨直腸窩膿腫;直腸上部的前側壁外有壓痛、隆起為骨盆直腸膿腫;直腸指診在直腸後壁有壓痛、隆起和波動感,為直腸後壁膿腫。高位肌間膿腫,肛周外觀無特殊,直腸指診在肛管上端或下端捫及表面光滑、卵圓形、邊緣整齊、質硬、壓痛的腫塊,或有波動者為高位肌間膿腫。

3.肛門鏡檢 有時可看到開口,若在周圍加壓,還可見到膿液自開口流出。

肛門區紅腫及痛性硬塊的治療和預防方法

1.積極防治便秘與腹瀉 便秘時積存在直腸內的糞塊易堵塞肛隱窩致急性肛隱窩炎,最終將形成肛周膿腫。此外,大便乾燥硬結,在排便時易擦傷肛隱窩引起肛周感染。腹瀉日久,也可刺激肛隱窩發炎,稀便也易進入肛隱窩,誘發肛周感染。因此防治便秘和腹瀉對預防肛周膿腫和肛瘺形成有重要意義。

2.及時治療肛隱窩炎和肛乳頭炎,以防止肛周膿腫及肛瘺的形成。

3.及時治療可引起肛周膿腫的全身性疾病,如克羅恩病、潰瘍性結腸炎及腸結核等。

4.堅持每次排便後坐浴,洗凈肛門,保持肛門部清潔,對預防肛周感染有重要意義。

5.如感肛門不適或灼熱感,應立即行肛門坐浴並及時就醫診治。

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