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脈絡膜脫離型視網膜脫離

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孔源性視網膜脫離伴有睫狀體、脈絡膜脫離,是一種特殊類型也是較複雜的視網膜脫離,稱脈絡膜脫離型視網膜脫離。

脈絡膜脫離型視網膜脫離的病因

(一)發病原因

脈絡膜循環障礙引起的低眼壓是本病發生的基本因素。另外,高齡和高度近視也是促發因素之一。

(二)發病機制

基本過程為視網膜裂孔→視網膜脫離 脈絡膜脫離 低眼壓。液化玻璃體經裂孔進入視網膜下,刺激脈絡膜血管擴張,血管通透性增高,液體滲出到脈絡膜及睫狀體上腔,發生脫離。同時,睫狀體水腫致房水生成減少,引起明顯的低眼壓。低眼壓又加重了脈絡膜血管擴張,液體滲出加重,脈絡膜脫離發展,形成惡性循環。葡萄膜炎反應一般認為是由於視網膜下的液化玻璃體刺激了色素上皮、脈絡膜,使其發生滲出,以及視網膜下和脈絡膜上腔液中含有的組胺等,引起的毒性反應所致。

脈絡膜脫離型視網膜脫離的癥狀

1.視網膜脫離和裂孔的特點 視網膜脫離範圍一般較大,多在3個象限以上。脫離範圍雖大,當伴有脈絡膜脫離時,視網膜脫離為淺脫離,伴有小的皺褶,裂孔常隱藏其中,不易發現。有作者解釋脈絡膜脫離就像一個塞子或扣帶將視網膜裂孔封住,不使它向高處發展。用糖皮質激素治療後,脈絡膜脫離的好轉,視網膜隆起度也增加。晚期病例可見到視網膜有廣泛的固定皺褶、視網膜僵硬等表現。視網膜裂孔多位於後極部,以黃斑裂孔和馬蹄形裂孔多見。

2.葡萄膜炎 是本病的重要特徵之一。患者可主訴眼痛。檢查時可有眼球觸痛、睫狀充血、房水閃光強陽性及瞳孔廣泛後粘連等。玻璃體可有混濁和膜形成。常誤診為葡萄膜炎而延誤手術。角膜後壁有時可見少許色素顆粒,但無灰白色角膜後沉著物,眼底無脈絡膜炎或視網膜炎等改變可與原發性葡萄膜炎鑒別。

3.低眼壓 低眼壓也是本病主要特徵之一。眼壓多在3.92mmHg以下。三面鏡檢查眼底時常因角膜出現皺褶而影響檢查。前房加深,虹膜出現同心圓式皺褶,虹膜震顫和晶狀體晃動。由於睫狀體的脫離不但房水分泌減少,眼壓降低,還引起Zinn小帶鬆弛,晶狀體和虹膜後移。

4.睫狀體和脈絡膜脫離 視網膜脫離1~3周或更長時間後可發生睫狀體和脈絡膜脫離,兩者不一定同時存在。睫狀體脫離一般在瞳孔充分散大的情況下可以見到。有時不需壓迫鞏膜就可清楚地見到隆起的鋸齒緣的結構。脈絡膜脫離形態和範圍各異,可表現為周邊的扁平狀脫離,或佔據多象限的球形隆起,向前發展與睫狀體脫離相延續。隆起部分呈棕灰色,有實性感,貌似脈絡膜黑色素瘤。如果有渦靜脈或睫狀長神經經過,則呈多個球形。

根據低眼壓狀況及其眼底表現,經輔助檢查排除其他疾病,可以明確診斷。

脈絡膜脫離型視網膜脫離的診斷

脈絡膜脫離型視網膜脫離的檢查化驗

眼球B超或眼球CT檢查可以發現眼底的局限性隆起,注意與實性腫物相鑒別。

脈絡膜脫離型視網膜脫離的鑒別診斷

1.葡萄膜炎 典型的葡萄膜炎除有眼痛、充血、房水閃光陽性、瞳孔縮小和灰色角膜後沉著物外,還有玻璃體混濁及眼底改變等。本病雖有明顯的葡萄膜炎改變,但很少有灰色角膜後沉著物,眼底檢查無脈絡膜、視網膜炎症表現。如果詳細詢問病史,一般原有高度近視,繼有閃光、眼前黑幕遮擋,以後才出現炎症表現。仔細檢查眼底,均可發現視網膜脫離和脈絡膜脫離。

2.特發性葡萄膜滲漏綜合征 可以有視網膜脫離和脈絡膜脫離,但視網膜下積液清亮透明並隨體位變動。玻璃體內可有輕度的細胞浸潤,但無增生性玻璃體視網膜病變。眼壓正常,前葡萄膜炎極其輕微或無。常為雙眼發病,腦脊液壓力和蛋白含量可增高。

3.脈絡膜黑色素瘤 一般在後極或其他象限有單個,局限性實性隆起,表面可有色素增生,透照檢查不透光,也可繼發視網膜脫離,一般無葡萄膜炎反應。B超及CT檢查有實質腫物。

脈絡膜脫離型視網膜脫離的併發症

增生性玻璃體視網膜病變:早期對本病的認識不足,常未能及時積極治療,可迅速發展成增生性玻璃體視網膜病變。表現為玻璃體混濁、濃縮、增殖膜形成。視網膜上下廣泛增生,形成大量的固定皺褶等。增生性玻璃體視網膜病變的發生和葡萄膜炎及低眼壓有關。由於脈絡膜毛細血管擴張、滲出,滲出液細胞中生長因子等刺激細胞增殖,促使了視網膜周圍增生及玻璃體膜的形成。明顯的增生性玻璃體視網膜病變是本病的特點之一,也是治療困難和手術失敗的主要原因。

脈絡膜脫離型視網膜脫離的西醫治療

(一)治療

目前,孔源性視網膜脫離的手術方式有鞏膜手術和玻璃體視網膜手術2大類,前者包括鞏膜縮短及鞏膜層間加壓術、鞏膜外加壓術和環扎術。對某些特殊病例,還可採用玻璃體腔內注氣結合視網膜黏結術。由於手術設備、術者技術水平或操作習慣的不同以及患者的具體情況,各種手術的適應證沒有十分統一的標準,因此,本節所述各種孔源性視網膜脫離手術的適應證僅供參考。

(二)預後

與脈絡膜脫離範圍及增生性玻璃體視網膜病變的程度有關。

參看

  • 眼科疾病

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