社會醫療保險

商業金融 9547 551 2016-06-14

社會醫療保險是國家和社會根據一定的法律法規,為向保障范圍內的勞動者提供患病時基本醫療需求保障而建立的社會保險制度。我國的社會醫療保險由基本醫療保險和大額醫療救助、企業補充醫療保險和個人補充醫療保險三個層次構成。2011年07月05日,人社部下發通知,通知說明失業者參加醫保個人無需繳費。

基本信息

  • 中文名稱

    社會醫療保險

  • 外文名稱

    Social medical insurance

  • 信息

    勞動者提供醫療需求保障

  • 類別

    社會保險制度

目錄
1基本定義
2參保人員
3建立原則
4查詢方法
5帳戶管理
6征繳介紹
7結算程序
8社會作用

基本定義

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社會醫療保險指勞動者患病時,社會保險機構對其所需要的醫療費用給予適當補貼或報銷,使勞動者恢復健康和勞動能力,盡快投入社會再生產過程。社會醫療保險屬于社會保險的重要組成部分,一般由政府承辦,政府會借助經濟手段、行政手段、法律手段強制實行以及進行組織管理。

參保人員

企業及其從業人員;

機關、事業單位、中介機構、社會團體、民辦非企業單位及其從業人員;

部隊所屬用人單位及其無軍籍的從業人員。

建立原則

(一)為城鎮全體勞動者提供基本醫療保障,以利于形成比較完善的社會保障體系。

(二)基本醫療保障的水平和方式要與中國社會生產力發展水平以及各方面的承受能力相適應,國家、單位和職工三方合理負擔醫療費用。

(三)公平與效率相結合,職工享受的基本醫療保障待遇要與個人對社會的貢獻適當掛鉤,以利于調動職工的積極性。

(四)職工醫療保障制度改革要有利于減輕企事業單位的社會負擔,有利于轉換國有企業經營機制,建立現代企業制度。

(五)建立對醫患雙方的制約機制,促進醫療機構深化改革,加強內部管理,提高醫療服務質量和工作效率,遏制浪費。

(六)職工醫療保險制度實行屬地原則,中央和省(自治區、直轄市)兩級機關和所屬企業、事業單位要參加者所在地的社會醫療保險,執行當地統一的繳費標準和改革方案。

查詢方法

國家政策規定,正規公司需要為自己的員工購買社會醫療保險。為了相應國家的這種號召,如今社會很多公司都為自己的員工購買了醫療保險,但很多人由于缺乏具體的保險知識而不知如何去查詢它。事實上,大部分人都不知道社會醫療保險如何查詢余額,如何查詢個人消費記錄以及個人及單位繳費情況。針對這種情況,下面來具體介紹下究竟如何查詢社會醫療保險。
社會醫療保險都是在自己所屬的地購買,正因為個人購買的社會醫療保險所屬地不同,我們在查詢的時候就必須要去參保地社保網查詢。各地不同登陸所在城市的勞動保障網或社會保險業務網站,點擊“個人社保信息查詢”窗口,輸入本人身份證和密碼(密碼是你的社保證編號或者身份證出生年月),即可查詢本人參保信息。
除此之外,因為有時登陸當地社保局,其功能并非完善和穩定,而有的人也會認為在網上查詢的方法不夠直接,那么我們還可以通過去當地社保局以及撥打社保局服務電話12333兩種方法查詢。而需要注意的是,查詢是需要本人身份證或社保號的,在查詢之前我們需要將這些準備好,以免在需要的時候出現不必要的麻煩。
而有些人對社保號不是很清楚,或是不小心遺忘了,那么就可以攜帶身份證到參保地各區社會保險經辦機構業務辦理大廳查詢。在那里大多問題都能得到詳細的回答。[1]

帳戶管理

個人帳戶建立

社會醫療保險社會醫療保險

社會醫療保險經辦機構為每一參保人員建立基本醫療保險個人帳戶,以本人身份證號碼作為終身醫療保險號碼。職工基本醫療保險個人帳戶資金歸個人所有,定向用于醫療消費,超支不補,結余滾存,不得提取現金。職工死亡時,個人帳戶予以注銷,余額按規定繼承。

個人帳戶卡的發放

用人單位應當在參加基本醫療保險的同時為職工申辦個人醫療帳戶結算卡。新參加醫療保險的職工自參保之日起30日內,由用人單位向社會醫療保險經辦機構提出申請,并提供有關資料。社會醫療保險經辦機構接到用人單位為職工建戶申請后,應當認真審核有關資料,15日內為職工建立個人帳戶,并制發個人帳戶結算卡。及時將資金注入職工個人醫療帳戶,并按有關規定計息。異地安置的退休人員可暫不發卡。

參保人員可持個人醫療帳戶卡在本統籌地區任何一個定點醫療機構和定點藥店就醫購藥。個人醫療帳戶資金不足時,用現金支付。

個人帳戶的轉移、繼承

參保人員調離本地,個人醫療帳戶資金隨同轉移,無法轉移的可將個人帳戶結存額退還本人,同時注銷個人帳戶。參保人員死亡的,個人帳戶余額可由其合法繼承人繼承。

個人帳戶卡的掛失、補發

參保人員應當妥善保存個人帳戶卡,發生損壞,需更換新卡的,成本費由個人承擔。個人帳戶卡丟失的,應及時持有關證件到醫療保險經辦機構或指定的單位掛失,醫療保險經辦機構應當立即封存該帳戶。30日內查找不到的,應自費辦理新卡。掛失期間發生的醫療費用,個人帳戶部分由職工個人現金支付。在辦理掛失手續之前,個人帳戶卡被冒用的,損失由參保人自負。

參保人憑卡就醫購藥和結算醫療費用時,定點醫療機構和藥店服務人員應認真核驗,發現偽造或冒用掛失卡的應立即扣留,并通知社會醫療保險經辦機構。定點醫療機構和藥店不得拒收卡資金,不得為持卡人員兌換現金。

征繳介紹

申報受理

醫保機構征繳部門受理參保單位填報的《醫療保險繳費基數變更申報表》,并要求提供以下資料:

1、工資發放明細表;

2、《參加醫療保險人員增減明細表》

3、醫保機構規定的其他資料。

繳費核定

1、醫保機構征繳部門審核參保單位填報的繳費申報核定表格及有關資料。審核通過后,辦理參保人員核定或增減手續。

2、醫保機構征繳部門根據繳費申報和核定情況,為新增參保人員及時記錄參保時間、當期繳費工資等信息。醫保機構征繳部門根據參保單位申報情況核定當期繳費基數。

3、醫保機構征繳部門根據核定的參保單位當期繳費基數、繳費費率計算應繳數額,并打印出《醫療保險繳費通知單》反饋申報單位,并以此為依據進行征收。

費用征收

1、醫保機構通過“收入戶存款”開戶銀行收費,也可采取支票、現金、電匯、本票等方式收費,并開具專用收款憑證。醫保機構財務管理部門每月與銀行對賬結算,并將到賬情況反饋給征繳部門。

2、醫保機構征繳部門根據財務管理部門反饋的醫療保險費繳納情況,向申報后未足額或未及時繳納醫療保險費的參保單位發出《社會保險費催繳通知單》。逾期不執行的,向勞動保障行政部門提供相關情況和資料,由勞動保障行政部門限期改正。

3、每月25日前,參保單位延遲繳費的,從欠繳之日起按日加收2‰滯納金。可一次性繳一個月、一個季度、半年或一年的。按季度或按年度繳的,應從季度初或年初繳費。暫無能力繳納的,申請緩繳,緩繳時間不得超過2個月。

補繳欠費

1、醫保機構征繳部門根據醫療保險欠費情況,建立欠費數據信息,填制《社會保險費補繳通知單》,通知參保單位補繳欠費。

2、對因籌資困難,無法一次足額繳清欠費的參保單位,醫保機構征繳部門與其簽訂社會保險補繳協議。如欠費單位發生被兼并、分立、破產等情況時,按下列方法簽訂補繳協議。

⑴欠費單位被兼并的,與兼并方簽訂補繳協議。

⑵欠費單位分立的,與各分立方簽訂補繳協議。

⑶欠費單位進入破產程序的,與清算組簽訂清償協議。

⑷單位被拍賣出售或租賃的,與主管部門簽訂補繳協議。

3、參保單位根據《社會保險費補繳通知單》或補繳協議辦理補繳,醫保機構征繳部門予以受理,并通知醫保機構財務管理部門收款。

4、破產單位無法完全清償的欠費,醫保機構征繳部門受理單位破產清算組提出的申請,審核后送稽核監督部門處理。

5、醫保機構征繳部門依據財務管理部門傳來的補繳欠費到賬信息和稽核監督部門傳來的核銷信息,調整參保單位欠費信息。

結算程序

住院及特殊病種門診治療的結算程序

社會醫療保險結算系統社會醫療保險結算系統

定點醫療機構于每月10日前,將上月出院患者的費用結算單、住院結算單及有關資料報醫療保險經辦機構,醫療保險經辦機構審核后,作為每月預撥及年終決算的依據。醫療保險經辦機構每月預撥上月的住院及特殊病種門診治療的統籌費用。經認定患有特殊疾病的參保人員應到勞動保障部門指定的一家定點醫療機構就醫購藥,發生的醫藥費用直接記帳,即時結算。

急診結算程序

參保人員因急診搶救到市內非定點的醫療機構及異地醫療機構住院治療,發生的醫療費用,先由個人或單位墊付,急診搶救終結后,憑醫院急診病歷、檢查、化驗報告單、發票、詳細的醫療收費清單等到醫療保險經辦機構按規定辦理報銷手續。

異地安置人員結算程序

1、異地安置異地工作人員由其所在單位為其指定1-2所居住地定點醫療機構,并報醫療保險經辦機構備案。

2、異地安置異地工作人員患病在居住地定點醫療機構就診所發生的醫療費用,由本人或所在單位先行墊付,治療結束后,由所在單位持參保人員醫療證及病歷、有效費用票據、復式處方、住院費用清單等在規定日期到社會醫療保險經辦機構進行結算。

轉診轉院結算

1、參保人員因定點醫療機構條件所限或因專科疾病轉往其它醫療機構診斷治療的,需填寫轉診轉院審批表。由經治醫師提出轉診轉院理由,科主任提出轉診轉院意見,醫療機構醫保辦審核,分管院長簽字,報市醫保中心審批后,方可轉院。

2、轉診轉院原則上先市內后市外、先省內后省外。市內轉診轉院規定在定點醫療機構間進行。市外轉診轉院須由本市三級以上定點醫療機構提出。

3、參保人員轉診轉院后發生的醫療費用,由個人或單位先用現金墊付,醫療終結后,由參保人或其代理人持轉診轉院審批表、病歷證書、處方及有效單據,到醫保經辦機構報銷屬于統籌基金支付范圍的住院費用 。

社會作用

有利于提高勞動生產率,促進生產的發展。醫療保險是社會進步、生產發展的必然結果。反過來,醫療保險制度的建立和完善又會進一步促進社會的進步和生產的發展。一方面醫療保險解除了勞動者的后顧之憂,使其安心工作,從而可以提高勞動生產率,促進生產的發展;另一方面也保證了勞動者的身心健康,保證了勞動力正常再生產。

調節收入差別,體現社會公平性。醫療保險通過征收醫療保險費和償付醫療保險服務費用來調節收入差別,是政府一種重要的收入再分配的手段。

維護社會安定的重要保障。醫療保險對患病的勞動者給予經濟上的幫助,有助于消除因疾病帶來的社會不安定因素,是調整社會關系和社會矛盾的重要社會機制。

促進社會文明和進步的重要手段。醫療保險和社會互助共濟的社會制度,通過在參保人之間分攤疾病費用風險,體現出了一方有難,八方支援的新型社會關系,有利于促進社會文明和進步。

推進經濟體制改革特別是國有企業改革的重要保證。