乙型肝炎病毒相關性腎炎癥狀

起病年齡多為兒童及青少年，男性居多，臨床表現多樣。

1、腎臟癥狀

所有病人均出現鏡下血尿或蛋白尿、起病隱匿，多在查尿時發現。部分病人可以腎炎綜合征或腎病綜合征起病，表現為腎病綜合征者，伴有不同程度水腫、可有大量腹水，表現為系膜毛細血管性腎炎者，40%有血壓升高，20%腎功能不全。表現為膜性腎病者，無血壓升高和腎功能不全。

2、肝臟癥狀

大多數無肝炎病史和肝炎的臨床表現，部分病人可有肝臟增大或肝功能異常。

乙型肝炎病毒相關性腎炎病因

乙肝患者或HBV攜帶者並發腎臟損害的原因，可能是HBV直接 感染腎臟或感染導致自身免疫致病;另外，乙型肝炎病毒抗原與抗體可形成免疫複合物，抗原抗體複合物均可致病，HBV是直徑為42～45nm的球形顆粒(dane顆粒)，為DNA病毒，由雙層外殼及內核組成，內含雙股DNA及DNA多聚酶，其中一條負鏈為長鏈，約3.2kb，另一條正鏈是短鏈，約2.8kb，長鏈DNA上有4個閱讀 框架，分別編碼HBsAg，HBcAg，HBeAg，DNA多聚酶和X蛋白，乙型肝炎病毒相關性腎炎中，沉積於腎小球毛細血管壁的主要是HBsAg和HbeAg，Ozawa和Hattor已分別從HBV-GN病人的腎組織中洗脫並找到抗HBsAg抗體和抗HBeAg抗體;免疫電鏡顯示上述HBV抗原與免疫球蛋白是沉積在腎小球同一位點上的，這些結果均支持HBV-GN是由HBV抗原成分引起的一種免疫複合物性腎炎。

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HBV抗原與抗體複合物致病(38%)：

經免疫病理證實，HBV相關腎炎的腎損害與沉積於腎小球的HBV免疫複合物造成的免疫損傷有關，近年研究證實慢性活動性肝炎及遷延性肝炎均可形成免疫複合物，不僅在腎小球內存在HBsAg，在一些多關節炎和血管炎病人的關節及毛細血管壁內也發現含有HBsAg的免疫複合物，有人在腎小球腎炎病人的腎小球內證實存在HBsAg，同時在血液中也測到高濃度的HBsAg，說明這種腎小球腎炎具有特異性免疫發病機制，HBV的多種抗原(HBsAg，HBcAg，HBeAg)均被從腎小球腎炎患者的腎組織中檢出，多數學者認為HBV抗原所致的免疫複合物在某些病理類型的腎小球疾病的發病機制中確實具有重要意義，如HBsAg是我國膜性腎炎(MN)及其他腎小球疾病患者腎組織中主要的檢出抗原，HBsAg參與MN發病的途徑，推測有以下兩種可能：

(1)HBsAg的沉積來源於血循環，沉積於腎組織內的HBsAg不是完整的病毒外殼，而是HBsAg的片斷。

(2)HBsAg來源於腎組織內病毒蛋白的局部表達，與來源於血循環中的相應抗體結合，形成原位免疫複合物。

HBV感染導致自身免疫致病 （23%）：

HBV在肝細胞內繁殖，可能改變自身抗原成分，並隨肝細胞破壞而釋放入血;HBV可直接侵犯淋巴細胞及單核細胞，從而引起免疫功能紊亂，HBV感染後體內出現多種自身抗體，如抗DNA，抗肝胞脂蛋白抗體，這些都證實了自身免疫的存在，自身免疫致病可導致腎炎發生。

HBV直接感染腎組織（20%）：

HBV直近年來的研究發現，腎組織中檢出HBV DNA，提示HBV直接感染腎組織而致病的可能性，國內周士東等發現HBVAg除沉積於腎小球外，腎小管常有陽性表達，尤其是HBcAg，並發現HBcAg陽性組的腎炎病變明顯重於陰性組，認為HBVAg的存在可能導致T細胞的攻擊造成組織損傷。

乙型肝炎病毒相關性腎炎診斷

診斷

目前對HBV相關腎炎尚無統一診斷標準，乙型肝炎病毒相關腎炎的診斷，除符合乙型肝炎的診斷外，在臨床上確診應具備以下四條：

1.有蛋白尿或血尿，肯定有免疫複合物腎炎存在。

2.乙肝病毒抗原(HBAg)血癥，如血清HBsAg陽性。

3.在腎組織中證實乙肝病毒或其抗原的沉積(如能發現HBV-DNA或HBeAg提示乙肝病毒在腎組織中複製)。

4.腎活檢證實為腎小球腎炎，並可除外狼瘡腎炎等繼發性腎小球疾病。

其中第4點為最基本條件，缺其不可，鑒於我國為乙肝的高流行區，且腎小球腎炎也是我國常見病，為避免漏診，在腎小球腎炎病人中，應常規做HBV抗原 檢查，此外，我國HBV攜帶者發生率高，血清HBsAg陽性的腎小球腎炎病人不一定就是HBV相關腎炎，很可能血清HBV抗原陽性者發生了其他病因所致的 腎小球腎炎或原發性腎小球腎炎，應注意識別，由於我國小兒原發性膜性腎病很少，故小兒血清HBV標記物陽性，腎活檢為膜性腎病即可診斷為HBV-GN，由 於我國為HBV的高感染地區，腎活檢常規檢測HBV標誌物，對乙型肝炎相關性腎病的早期診斷及合理治療有十分重大的意義。

另外，本病診斷可參考1989年10月在北京召開的乙型肝炎(簡稱乙肝)病毒相關腎炎專題座談會的意見。

診斷條件：

１血清乙肝病毒標誌物陽性。

２患腎小球腎炎併除外狼瘡性腎炎等繼發性腎小球疾病。

３腎組織切片中找到乙肝病毒(HBV)抗原或HBV-DNA。

４腎組織病理改變為膜性腎炎。

說明：符合第１，２，３條即可確診，不論其腎組織病理改變如何;符合診斷條件中的第１，２條且腎組織病理確診為膜性腎炎時，儘管其腎組織切片中未查 到HBV抗原或HBV-DNA，可作為擬診;我國為HBV感染高發地區，如腎小球疾病患者同時有HBV抗原血癥，尚不足以作為HBV-GN相關腎炎的依 據，應注意鑒別診斷。

鑒別診斷

乙肝相關腎炎需與其他病因所致腎炎相鑒別，如系統性紅斑狼瘡腎炎，特發性膜性腎病，鏈球菌感染後腎小球腎炎等。

1.狼瘡性腎炎： 診斷HBV相關性腎炎首先必須排除狼瘡性腎炎，較多的狼瘡性腎炎患者腎組織活檢中可見有HBsAg沉積物，與HBV相關性腎炎的病理相似，但狼瘡性腎炎等無乙型肝炎的臨床依據，HBsAg的沉積物是非特異性滯留或是導致狼瘡性腎炎的依據，其意義目前尚不清楚，且狼瘡性腎炎的臨床與病理表現複雜，常表現為多系統的廣泛損害，可綜合其臨床表現，以及檢測狼瘡細胞，抗核抗體，Smith抗體和腎組織活檢加以鑒別。

2.特發性膜性腎病： 特發性膜性腎病多發生於兒童，於兒童HBV相關性腎炎相似，但除臨床表現外，在腎臟病理表現方面二者並不完全一致，特發性膜性腎病其膜性病變極少伴有系膜區沉積物，亦未發現內皮下有沉積物;而HBV-MN其膜性病變多樣伴有系膜區免疫複合物沉積，部分伴有內皮下沉積，且其系膜細胞有結節性增殖，電鏡下可見內皮下有無免疫複合物沉積，可作為二者的鑒別方法。

乙型肝炎病毒相關性腎炎治療

乙型肝炎病毒相關性腎炎西醫治療

目前對HBV相關腎炎無特殊有效療法，對大多數患者的治療主要是限鹽，利尿，控制腎綜相關癥狀，本病的治療應從以下幾方面著手：

1.一般治療 ：包括低鹽飲食，適量優質蛋白飲食;水腫明顯時應利尿，給予各種口服利尿劑，嚴重水腫時可靜脈應用夫塞米(furosemide，速尿)1～2mg/(kgmiddot;次);有高血壓時應予硝苯地平(nifedipine，心痛定)0.25～0.5mg/(kgmiddot;次)，3～4次/d次或ACEI類藥物口服治療，如卡托普利(captopril，巰甲丙脯酸)1～2mag/(kgmiddot;d)，2～3次/d。

2.抗病毒治療 ：主要有干擾素alpha;(alpha;-interferon)，阿糖胞甘(Ara-A)，拉米夫定(lamivudi-he)等，目前應用干擾素alpha;治療HBV-GN取得明顯效果，且遠期作用尤佳，劑量為干擾素alpha; 20萬U/(kgmiddot;次)，隔天肌注或皮下注射1次，療程不少於半年，幾乎均能收到較好療效，往往在用藥4月左右能促使HBeAg陰轉，少數患兒在治療10個月左右還能使HBsAg陰轉，蛋白尿均能明顯陰轉或明顯減輕，該藥注射初期可出現發熱，流感樣癥狀等副作用，一般幾天後即消失。

阿糖胞甘(Ara-A)也系抗病毒藥物，劑量為15mg/(kgmiddot;d)，緩慢靜脈滴注，2周為一療程，還可並用胸腺素以增加療效，劑量為0.2～0.5mg/(kgmiddot;d)，1次/d，療程半年，阿糖胞甘(Ara-A)不良反應大，療效不及干擾素alpha;，因此現已被干擾素alpha;(alpha;-INF)取代，拉米夫定(lamivudine)為新的核酸類抗病毒藥，年長兒童100mg/d口服，療程半年以上，對乙肝療效與干擾素alpha;(alpha;-INF)接近，用於治療HBV-GN較少，療效有待更多資料確定。

3.肝炎的治療 ：選用保肝降酶藥物，如水飛薊賓(益肝靈，利肝素)，奧拉米特(阿卡明)，門冬氨酸鉀鎂，能量合劑和多種維生素等。

4.腎炎的治療： 治療上與一般原發性腎小球腎炎相同，應用腎上腺皮質激素與免疫抑制治療一直存在爭議，對輕～中度蛋白尿的患者應盡量避免使用腎上腺皮質激素及免疫抑制劑，以免加重病毒複製，對表現為大量蛋白尿的HBV-GN，有人試用潑尼松短程療法以減輕蛋白尿，但近年來研究認為HBV-GN對皮質激素多無任何效應，而且遠期臨床觀察表明腎上腺皮質激素有弊無利，因此，應禁止單用腎上腺皮質激素治療，免疫抑制劑更不宜輕易使用，如無明顯禁忌而腎病綜合征較重時，可在密切監測下給予皮質激素治療，如肝功能正常可同時給予細胞毒藥物，出現進行性腎衰，部分患者需要血透或腎移植。

5.抗血小板聚集藥： 雙嘧達莫(潘生丁)5～8mg/(kgmiddot;d)，分3次口服。

6.血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI) ：可選用卡托普利(captopril)0.5～1mg/(kgmiddot;次)，2～3次/d;或依那普利2.5～5mg/次，2～3次/d;西拉普利5～10mg/d，1次/d;福辛普利5～10mg/d，1次/d;貝那普利5mg/d，1次/d等，對降低蛋白尿，保護腎臟有一定效果。

7.中醫中藥： 中藥在護肝治療及抑制HBV增殖上有一定效果，作者曾試用三普乙肝健，A，B片各2～3片/次，3次/d，治療3～6月，收效尚滿意;此外，亦可選用乙肝寧及乙肝解毒膠囊長期口服還可選用保肝降酶藥物，如水飛薊賓(益肝靈，利肝素)，奧拉米特(阿卡明)，門冬氨酸鉀鎂，能量合劑和多種維生素等。

(二)預後

乙型肝炎活動的患者，腎損害可伴隨乙型肝炎病毒血癥持續數年，在部分患者，腎損可在數月或數年內加重，最終導致慢性腎功能衰竭，需要血液透析，腎移植治療，部分患者可有持續性蛋白尿而無進行性腎損害，蛋白尿嚴重時可致腎病綜合征，相反蛋白尿也可以一定程度減輕及臨床靜止數年，成人特別是成人腸道感染乙型肝炎者，1/3和更多的患者有進行性氮質血癥，最終導致腎衰，需要透析維持。

新生兒及兒童腎損預後較好，僅10%有進行性氮質血癥和腎衰，兒童患者腎損可自發消退，伴隨著肝病活動終止及腎損消退，蛋白尿消失，患者無乙型肝炎活動標誌物，血HBsAg陰性，血清HBsAb可檢測到，這種情況在成人罕見。

乙型肝炎病毒相關性腎炎中醫治療

中藥在護肝治療及抑制HBV增殖上有一定效果。作者曾試用三普乙肝健，A、B片各2～3片/次，3次/d，治療3～6月，收效尚滿意;此外，亦可選用乙肝寧及乙肝解毒膠囊長期口服還可選用保肝降酶藥物，如水飛薊賓(益肝靈，利肝素)、奧拉米特(阿卡明)、門冬氨酸鉀鎂、能量合劑和多種維生素等。

【主癥】腰膝酸軟、耳鳴如蟬、足跟作痛、口燥咽干、乏力、脈細等。

【治療】活血化瘀、清熱解毒。

【方藥】如金錢草、板蘭根、敗醬草、蒲公英、當歸、丹參、桃仁、紅花等，具有清熱解毒、消腫利尿、活血化瘀等功效。

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