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小兒原髮型肺結核的癥狀和治療方法

疾病大全 kekl 433

小兒原髮型肺結核癥狀

1.癥狀

起病輕重不一,輕者可無癥狀,常在體檢做胸部X線檢查時被發現,或有輕度的結核中毒癥狀,如低熱,輕咳,納差,消瘦,盜汗,疲乏等,也有呈急性發病,有高熱,咳嗽,酷似流感,肺炎,或出現皮膚黏膜過敏表現,在年幼兒,當腫大的淋巴結壓迫氣管,可出現壓迫癥狀,若壓迫喉返神經引起聲音嘶啞。壓迫氣管交叉處可出現百日咳樣咳嗽。若支氣管受壓可出現不全性梗阻或完全性梗阻,而引起局部肺氣腫或含氣不良,甚至肺不張。壓迫靜脈可致胸部表面一側或雙側的靜脈網有怒張。當腫大的淋巴結壓迫侵蝕氣管引起淋巴氣管瘺時也可出現刺激性咳嗽。

2.體格檢查

淋巴結腫大不明顯時可無特殊體征,然而淋巴結腫大明顯壓迫氣管時,可有氣短缺氧表現;若壓迫總支氣管,則肺局部叩診濁音,呼吸音低或可聞支氣管呼吸音。

小兒原髮型肺結核病因

(一)發病原因

原發性結核病是結核桿菌首次侵入機體所引起的疾病,結核桿菌有4型:人型,牛型,鳥型和鼠型,而對人體有致病力者為人型結核桿菌和牛型結核桿菌,我國小兒結核病大多數由人型結核菌所引起,結核桿菌的抵抗力較強,除有耐酸,耐鹼,耐酒精的特性外,對於冷,熱,乾燥,光線以及化學物質等都有較強的耐受力,濕熱對結核菌的殺菌力較強,在65℃ 30min,70℃ 10min,80℃ 5min即可殺死,乾熱殺菌力較差,乾熱100℃需20min以上才能殺死,因此乾熱殺菌,溫度需高,時間需長,痰內的結核菌在直接太陽光下2h內被殺死,而紫外線僅需10min,相反在陰暗處可存活數月之久,痰液內的結核菌如用5%的石炭酸(苯酚)或20%漂白粉液消毒,則需24h方能生效。

(二)發病機制

1.傳染途徑

(1)呼吸道感染:又稱飛沫感染,是最常見的一種傳染途徑,主要是以吸入結核桿菌的飛沫或浮游於空氣中帶有結核菌的塵埃進入肺內,產生肺部原發病灶。

(2)消化道感染:多因飲用未消毒的患結核病牛的牛奶或吃入被結核桿菌污染的食物或與結核病人共用食具等都可使結核桿菌進入消化道,引起咽部或腸道原發灶,目前我國的鮮牛奶均經消毒處理,因此牛型結核桿菌感染很少。

(3)經胎盤及皮膚黏膜感染:經胎盤傳染可致宮內感染結核病,多在產後發現,其母親在產前有活動性肺結核或粟粒型肺結核,先天性肺結核雖已很罕見,但我們曾見到2例均在出生時發現血行播散性肺結核,1例其母親在產前有空洞型肺結核,1例有粟粒型肺結核。

2.發病機制

結核桿菌通過呼吸道到達肺內,在毛細支氣管和肺泡內生長,引起結核性細支氣管炎,繼而形成結節或結核性肺炎,原發灶可發生在肺的任何部位,但大多在肺的上葉或中部,下葉的上部,以右肺為多見,常靠近胸膜,在原發感染過程中結核菌經淋巴管到達局部淋巴結,引起氣管旁或支氣管旁淋巴炎,當氣管旁或支氣管旁淋巴結病變繼續發展,甚至穿破氣管支氣管壁而形成氣管內結核,侵蝕,壓迫,若淋巴結乾酪物質破入氣管,可引起肺部播散性病變。

3.免疫機制與發病

小兒初次接觸到結核菌後是否發展為結核病,主要與機體的免疫力,細菌的毒力和數量有關,結核菌素試驗陰性的小兒,初次與結核菌接觸後,當結核菌侵入體內,激活了T淋巴細胞,使其大量增殖,2~10周後機體對結核菌及其代謝產物發生遲髮型變態反應,此時作結核菌素試驗,則可轉為陽性,同時機體也產生了免疫力,體內T細胞被致敏後再遇相應抗原或與吞噬了結核菌的巨噬細胞接觸後,則釋出各種淋巴因子,例如巨噬細胞移動抑制因子,巨噬細胞活化因子等可使巨噬細胞聚集在結核菌周圍,巨噬細胞活化因子可增強其吞噬和殺滅結核菌的能力,淋巴毒素也可殺滅結核菌,並在其他免疫機制的參與下,使病灶局限,由此可見,在結核感染過程中,有細胞免疫參與,所以感染結核後,機體既產生了變態反應,同時也獲得了一定的免疫力,部分兒童,特別是嬰幼兒,由於免疫力較差,如多次接觸大量毒力較強的結核菌後可直接發展為原髮型肺結核,甚至粟粒型結核,大多數的小兒經過初染後,機體獲得了特異性免疫力,一般不易發病,但由於小兒對結核菌是普遍易感的,為提高機體對結核桿菌的特異性免疫力,較有效的措施是接種卡介苗。

4.小兒原髮結核病的特點

(1)組織器官對結核桿菌高度的敏感性即全身各個組織器官對結核桿菌處於高度敏感狀態,表現為:

1肺內病灶周圍廣泛炎癥反應。

2皮膚及黏膜呈非特異性反應,如皰疹性眼結膜炎,小腿結節性紅斑,瘰疬病容等。

3關節可呈一過性關節炎,又稱結核性風濕熱。

4漿膜滲出性病變,表現為多發性漿膜炎。

5結核菌素試驗呈強陽性反應,以上表現往往先於肺結核病變的出現,應及時加以鑒別。

(2)淋巴系統廣泛被波及全身淋巴結可腫大,日久可形成粘連,質變硬或乾酪壞死傾向,成為慢性結核中毒癥及播散的原因之一,淋巴結穿刺或活檢可發現結核病變及結核菌,胸腔淋巴結可腫大,X線檢查時可發現氣管旁及支氣管旁淋巴結腫大,為小兒常見原髮型肺結核的病型,腸系膜淋巴結也可波及發生病變。

(3)有全身播散傾向:易發生淋巴及血行播散,故血行播散型肺結核病,結核性腦膜炎等在年幼兒中多見,早期皮膚可見到粟粒疹,日久出現瘰疬也不少見。

(4)癒合方式:以鈣化而告終。

小兒原髮型肺結核診斷

診斷

1.有結核病接觸史:有密切的結核病接觸史。

2.X線表現特別是當肺部大片病變而體征不明顯,也就是體征與X線表現不一,此是本病的特點。

3.結核菌素試驗或PPD試驗呈較強陽性。

4.找到病原菌:痰或胃液找到或培養出結核菌,有助診斷。

5.纖維氣管鏡檢查:纖維氣管鏡檢查或淋巴結活檢有助確診。

鑒別診斷

在做X線檢查前應與上呼吸道感染,流行性感冒,氣管炎,傷寒,風濕熱等鑒別,在做X線檢查後浸潤型氣管淋巴結結核應與氣管支氣管周圍炎及各種肺炎相鑒別,腫瘤型氣管淋巴結結核應與肺,氣管,支氣管腫瘤和支氣管囊腫,腸原性囊腫,畸胎瘤,肺錯構瘤,霍奇金病,淋巴肉瘤等相鑒別,除既往病史,目前臨床表現,結核菌素試驗檢查外,正,側位X線片及縱隔斷層檢查有助鑒別;腫塊陰影位於前,後縱隔時應考慮為腫瘤,支氣管淋巴結結核位於中縱隔;中縱隔常見腫瘤為霍奇金病,淋巴肉瘤或淋巴細胞性白血病,然而它們均各有其特殊臨床表現,此外支氣管鏡檢查及胸部的CT,檢查也很有幫助,有報道原發性結核淋巴結炎,CT檢查診斷正確率為90%。

小兒原髮型肺結核治療

小兒原髮型肺結核西醫治療

(一)治療  

主要是抗結核治療,其用藥原則是:早期、聯合、全程、規律、適量。  

1.化學治療  

(1)輕癥單用異煙肼(INH),劑量為10~15mg/(kg?d),療程12個月。  

(2) 異煙肼(INH) Sm聯用,Sm20~30mg/(kg?d),1~3個月,異煙肼(INH)持續1~1.5年。  

(3)病情較重或考慮有耐藥菌感染時則在Sm 異煙肼(INH)治療的基礎上加用利福平(RFP)10mg/(kg?d),9個月及吡秦酰胺(PZA)20~30mg/(kg?d),6~9個月。  

若對利福平(RFP)有胃腸反應,可用吡秦酰胺(PZA) 9~12個月。若肝功能不正常時不用利福平(RFP)及吡秦酰胺(PZA),而用乙胺丁醇(EB)10mg/(kg?d),6個月。  

2.合併氣管結核

在全身化療的基礎上並用異煙肼(INH)0.1g 地塞米松2mg霧化吸入,能促進氣管黏膜炎癥和水腫的吸收,改善呼吸道的通氣功能,促進淋巴氣管瘺的癒合,使肺含氣不良或肺不張早日恢復。  

3.氣管鏡檢查治療

若氣管結核引起呼吸困難或出現大葉性肺不張,除加用霧化吸入外,還宜加用潑尼松(強的松)1mg/(kg?d),2~3周後逐漸減量而停,並考慮作氣管鏡檢查及治療。當氣管淋巴結乾酪物質突然破潰進入氣管或支氣管時,可作為應急搶救措施之一。  

4.外科手術 

單純腫瘤型支氣管淋巴結結核,經強化治療療效不著或有乾酪物質破潰之可能,宜盡早外科作淋巴結清除術,避免突然破潰窒息造成生命危險。  

5.化療方案  

(1)標準療法  

(2)兩階段療法  

(3)短程療法:療程 6個月,可選用下列任何一種方案:12HRZ/4HR;22SHRZ/4HR;32EHRZ/4HR;42HRZ/4H3R3(註:方案中數字表示月數,小3表示每週3次,H=INH、R=RFP、Z=PZA、S=SM、E=EMB)。若無PZA,則將療程延長9個月。 

(二)預後  

1.原髮型肺結核預後大多良好,若免疫力強,治療合理、及時,病灶可在3~6個月後開始吸收。  

治療持續1年或1年以上者,大多於2年內可完全吸收癒合。  

原發病灶的癒合主要為鈣化,出現鈣化表示病變至少已有6~12個月,鈣化是小兒結核病的特點之一。  

2.年齡幼小、反覆感染、有大量細菌侵入或免疫力低下時,病變可進展、惡化,引起一系列後果:  

1結核性胸膜炎。  

2原發病灶擴大,產生空洞及乾酪性肺炎。  

3支氣管淋巴結周圍炎,形成淋巴結支氣管瘺、支氣管內膜結核、肺段性病變或乾酪性肺炎。  

4支氣管淋巴結腫大,造成阻塞性肺不張或肺氣腫。  

3.惡化:細菌由血行播散,導致粟粒性肺結核、結核性腦膜炎或其他臟器粟粒性結核。  

4.靜止:病變尚未完全吸收或硬結,但無活動性癥狀。

小兒原髮型肺結核中醫治療

當前疾病暫無相關療法。

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