小兒丙型病毒性肝炎癥狀

潛伏期2～26周，平均8周，常見下列臨床類型和特點：

1.急性丙型肝炎：多起病隱匿，癥狀較輕，常見乏力或活動耐力下降，厭食，腹部不適等，約25%出現黃疸，多呈輕度，肝臟輕到中度增大，脾大少見，ALT可表現為單相或多相型增高，後種類型預示肝損害嚴重或易發展成慢性型，病程約3～6個月或更長時間，有明顯轉慢性化傾向，約40%～60%轉為慢性肝炎。

2.慢性丙型肝炎：分型同乙肝，病毒血癥可呈持續性或間歇性，以前者多見，自然痊癒的可能性極小，部分病兒可發展為肝炎肝硬化。

3.亞臨床型丙型肝炎：為兒科常見臨床類型，患兒無肝炎癥狀，常在體檢或因其他疾病就醫時發現肝炎病情，進一步追查病原方得以診斷，追問相關病史可發現有些患兒尚處於急性期，而有些已進入慢性階段。

4.病毒攜帶狀態：從無肝炎癥狀，定期隨訪也無肝臟大小和質地異常，ALT無升高，肝活檢基本正常或呈輕微病變。

5.嬰兒HCV感染的特點

(1)顯性感染：易出現黃疸，脾大較年長兒多見。

(2)經母嬰傳播獲得感染：嬰兒可呈短暫的病毒血癥，即在出生數月後病毒血癥消失，抗HCV多隨之陰轉。

6.HCV與其他病毒混合感染

(1)與HIV混合感染：對經母嬰傳播獲得混合感染嬰兒的研究表明，兩種病毒有協同致病作用：HIV感染病情進展更快，HCV病毒血癥水平顯著增高。

(2)與HBV混合感染：可加劇肝臟損害，增加發生重型肝炎和肝細胞癌的危險性，HCV複製常佔優勢。

小兒丙型病毒性肝炎病因

發病原因：

丙型肝炎病毒(hepatitis C virus，HCV)屬於黃病毒科，基因組為單正鏈RNA，有包膜和核衣殼，主要有5個基因型，其分佈有地域性，我國以Ⅱ型和Ⅲ型為主，HCV在細胞培養中增殖困難，黑猩猩是目前惟一理想的模型動物，加熱100℃ 10min，紫外線，20%次氯酸和氯仿處理可滅活病毒。

發病機制：

丙型肝炎(viral hepatitis C)的致病機制未完全明確，現認為HCV有直接致細胞病變作用，又能誘導免疫性損傷，特異性CTL是機體清除HCV的主要機制，同時又是直接或間接破壞感染肝細胞的重要原因，Fas抗原介導的感染肝細胞凋亡亦參與肝細胞壞死的機制。

肝臟病理改變特點為脂肪變性多見，匯管區淋巴細胞聚集，膽管受損或膽管消失，肝細胞壞死較輕。

小兒丙型病毒性肝炎診斷

診斷依據

1.臨床排除法：凡不符合甲型，乙型，戊型病毒性肝炎診斷標準，併除外鉅細胞病毒癥狀性感染，EB病毒及其他已知原因的肝炎，如藥物性肝炎，酒精性肝炎，自身免疫性肝病等，流行病學提示為非消化道感染者可疑似為丙型肝炎。

2.特異性診斷：血清抗HCV陽性，和證實肝臟或肝外組織如唾液腺，脾臟，外周血單核細胞和T淋巴細胞中HCVAg陽性或HCV RNA陽性，均可作出診斷，由於免疫法檢測HCV抗體，需要長期連續檢測，且近40%的急性丙型肝炎始終檢測不到抗HCV，及未標化的多種PCR檢測 HCV RNA可存在假陽性，若能抗HCV和HCV RNA同時陽性，或連續HCV RNA 2次陽性的意義更大。

3.確定診斷：凡臨床診斷為急性，慢性，重癥肝炎或肝炎後肝硬化病例，經病原學或血清學特異性診斷方法確定為丙型肝炎病毒感染的病人才作為確診病例，兒童中存在一種以上病毒的重疊或合併感染，需要加以區分。

鑒別診斷

1.感染中毒性疾病

由於小兒肝臟的生物轉化功能尚不健全，對從體外進入的藥物或其他有毒物質，或體內產生的代謝活性物質或終末產物缺乏足夠的滅活減毒能力，所以容易發生肝損害和肝功能異常，感染性疾病如敗血癥，傷寒，傳染性單核細胞增多癥，鉤端螺旋體病，中毒性肝炎，寄生蟲病等常並發肝功能異常，因此是原發的肝病還是繼發的肝損害乃是臨床經常遇到的問題，應注意區別。

2.嬰兒肝炎綜合征

新生兒肝炎綜合征或嬰兒肝炎綜合征作為臨床病名是可以的，但病原學上包括可經母嬰傳播的乙型肝炎病毒，丙型肝炎病毒(HCV)，庚型肝炎病毒(HGV)，以及鉅細胞病毒(CMV)，EB病毒，各種腸道病毒，副黏病毒，單純皰疹病毒，弓形蟲等，要作出明確病原診斷常因各種臨床限制而相當困難，好在多數新生兒肝炎的臨床經過是良好的。

3.營養性疾病

小兒慢性肝炎的局部癥狀不明顯，有時只有一般健康和生長發育狀況不佳，在考慮營養不良等常見病的同時，應對肝臟情況和HBV血清標誌物進行檢查，另一方面，近年又出現不少營養過剩的肥胖兒童,因肝功能生化檢測結果異常而誤診為肝炎的亦不少。

4.代謝性疾病

偶有e抗原陽性母親的嬰幼兒發生重癥肝炎，肝功能衰竭的，這時需要與少見的一些先天性代謝異常作鑒別，如酪氨酸血癥，瓜氨酸血癥，糖原貯積癥，半乳糖血癥，肝豆狀核變性等，患兒也有肝大和肝功能衰竭臨床表現，由於急性乙肝病毒重癥肝炎的HBsAg常為陰性，更增加乙肝診斷的困難，這時病原學診斷不能依靠HBsAg，此時HBV DNA，抗HBc IgM檢測有較大意義。

需綜合流行病學特徵，臨床表現，主要靠特異性診斷的實驗方法。

小兒丙型病毒性肝炎治療

小兒丙型病毒性肝炎西醫治療

(一)治療(僅供參考 ，詳細情況詢問醫生）

與其他病毒性肝炎相同,應強調整體綜合治療，如高維生素，高蛋白營養，易消化的飲食，適當休息，生活規律，精神愉快，忌用損害肝臟的藥物等。

1.急性丙型肝炎

淤膽型肝炎的治療基本上同甲型肝炎，由於急性丙型肝炎易轉為慢性，因此應考慮抗病毒治療。

2.慢性丙型肝炎

在綜合治療的過程中，必須重視清除肝炎病毒，兒童期的慢性丙型肝炎如得不到有效的抗病毒治療，必然在今後人生道路上因患肝硬化或肝癌而陷於不幸。

(1)抗病毒治療：

１干擾素alpha;：在目前還缺乏理想的能徹底清除肝炎病毒的藥物的情況下，干擾素alpha;(IFN-alpha;)的應用於已經使一部分慢性肝炎病情緩解，甚至痊癒，像對待其他傳染病治療一樣，人們越來越重視病原學治療研究，干擾素alpha;對病毒的複製，肝內炎癥和纖維化過程均有一定抑製作用，用法參照乙型肝炎。

丙型肝炎干擾素治療：HCV基因組變異很大，宿主感染HCV後很難產生持久的保護性免疫，急性丙型肝炎的自限性約為50%，HCV感染後的慢性化幾率高達40%～60%，文獻報告慢性活動性丙型肝炎，在組織中見到碎屑狀壞死與橋接樣壞死，則在平均50個月後約有50%發生肝硬化，丙型肝炎肝硬化後最終約1%將發生肝細胞肝癌(HCC)，重癥丙型肝炎的生存率約46.2%，所以抗病毒治療是必需的。

市場上干擾素alpha;的品種，按其結構有IFN-alpha;1，IFN-alpha;2b，IFN-alpha;2a等，療效相似，成人劑量每次300～500萬U(3～5MU)，兒童按10萬U/kg計算，以不超過300萬U/次(3MU/次)為宜，每週皮下注射3次，但為加強療效，開始治療的15～30天可1次/d，療程6個月，必要時可重複1～2個療程。

多數患兒用藥過程中未見需中斷治療的不良反應,這提示兒童對上述劑量IFN療法與成人一樣有良好耐受性。

影響干擾素療效的主要因素如下：

A.女性的療效常較好。

B.有中度炎癥活動的慢性肝炎反優於較輕的慢性肝炎，ALT水平低和HBV DNA水平高等預示病人對IFN反應差，僅是HBV攜帶者而無ALT增高等炎癥活動時幾無療效。

C.ALT高者療效常較好。

D.HBeAg及HBV DNA定量較低者療效常較好。

E.直系家屬有乙肝集聚者療效較差。

F.纖維化程度(S)以不超過3期為好，也就是說，干擾素alpha;治療應在肝炎進展的早期開始。

HBeAg陽性或陰性，HBV DNA陽性的代償好的肝硬化(Child A級)病人可用干擾素alpha;進行治療，但需減少干擾素alpha;的劑量，並進行密切監測，失代償性肝硬化病人絕不能用干擾素alpha;，干擾素alpha;治療期間不宜同時應用眾多藥物，一則影響療效觀察，二則可能帶來意外的不良反應， ２拉米夫定：拉米夫定(Lamivudine，3TC)為核甘類似物，在細胞內磷酸化成三磷酸拉米夫定而發揮抑制反轉錄酶的作用，原用以治療HIV感染，通過抑制RNA依賴型，DNA多聚酶(DNA反轉錄酶)，拉米夫定可有力地抑制HBV的複製，使用該藥治療成人慢性乙型肝炎已取得成功經驗，應用於治療兒童的慢性乙型肝炎已有少數報告，拉米夫定的優點是服用方便，成人劑量是100mg，1次/d，小兒劑量按1～3mg/kg計算，也是1次/d，療程6～12個月，拉米夫定能誘導40%的慢性乙型肝炎病人出現HBeAg血清轉換，口服6個月HBV DNA陰轉率為88%～93%，並能取得ALT恢復正常等良好的近期臨床療效，肝組織活檢證實能顯著抑制免疫介導的肝臟炎癥反應，在Knodell HAI炎性評分中，中等和較重者評分下降更明顯，降低纖維化的進展，療效持久可達3年，如果療程僅3個月，停藥後6個月HBV DNA轉陰者中84%的人又轉陽性，與干擾素不同，拉米夫定適用於大多數患者，對肝硬化，失代償肝硬化，HBV DNA前C區有突變的病人均可用拉米夫定，另外，對不適於應用干擾素alpha;或應用後沒有取得療效的病人，也可考慮用拉米夫定治療，拉米夫定副作用相對較少;缺點是1/3左右用藥病人體內的HBV發生YMDD變異病毒株;長期用藥後雖然能提高HBeAg血清轉換率，但也有病情惡化的，輕者ALT升高，重則出現肝功能衰竭。

３阿糖腺甘：在體內轉化為三磷酸阿糖腺甘ATP，能抑制DNA聚合酶及核甘酸還原酶，從而抑制病毒合成，阿糖腺甘應用劑量為10～15mg/(kgmiddot;d)，靜脈滴注每次維持8h，1～2個月為一療程。

４單磷酸阿糖腺甘：機制同上，應用劑量為：前5天10mg/(kgmiddot;d)，肌內注射或靜脈滴注，第6～30天肌內注射5mg/(kgmiddot;d)，單磷酸阿糖腺甘聯合應用胸腺肽(胸腺素)可提高療效。

５阿昔洛韋：在細胞中轉變為三磷酸無環鳥甘，抑制病毒DNA聚合酶，阿昔洛韋劑量為15mg/(kgmiddot;d)，分2次靜脈滴注，療程1～2個月，文獻報告治療慢性乙肝病人後，HBV DNA陰轉率為44.4%，DNAP陰轉率為62.5%，抗-HBc IgM陰轉率為80.0%，前S2抗原陰轉率為30.0%，HBeAg/抗-HBe血清轉換率為40.0%，國內華東地區32個單位應用阿昔洛韋單用或合用其他藥物治療慢性乙肝，近期療效中HBV病毒複製標誌陰轉率為40%～60%。

６聚肌胞(PolyI：C)：是干擾素誘生劑，價格低，4～6mg/次，隔天肌內注射，3個月為一療程，可用2個療程，也可應用10mg/d靜脈滴注，療程3個月，該藥一般無不良反應，偶有用藥後一過性低熱，如劑量gt;1mg/kg，則不良反應明顯。

７膦甲酸鈉：是焦磷酸鹽類似物，為廣譜抗病毒藥，不僅對鉅細胞病毒，單純皰疹病毒，EB病毒，水痘-帶狀皰疹病毒等DNA聚合酶有抑製作用，而且對流感病毒RNA聚合酶及HIV反轉錄酶也有抑製作用，近年來發現，該藥對HBV的DNA聚合酶有抑製作用，國內哈爾濱醫科大學研究結果證明，膦甲酸鈉治療慢性乙肝的近期療效與干擾素alpha;無明顯差異，靜脈滴注治療1個月，HBeAg陰轉率42.86%，HBV DNA陰轉率為53.33%，將膦甲酸鈉與干擾素alpha;合用，前者應用1個月，後者應用3個月，HBeAg陰轉率52.63%，HBV DNA陰轉率為65.00%，均顯著高於單用膦甲酸鈉或干擾素alpha;，無明顯副作用，僅少數人有消化道反應，未見明顯腎毒性。

８其他藥物：齊多夫定，利巴韋林等均可應用，對乙肝病毒複製標誌有消失作用，停藥後乙肝病毒複製標誌又可出現。

(2)免疫調節藥物：

１治療性疫苗。

２胸腺素。

３左旋咪唑塗布劑。

４其他方法：國內應用特異性轉移因子，阿地白介素療法，自體LAK細胞回輸療法，抗HBV免疫核糖核酸，凍干卡介苗等，有一定療效，遠期療效尚待觀察。

(3)作用於肝臟炎癥過程的治療：

１復方甘草甜素(強力新，強力寧，甘利欣)：為甘草酸與L-半脫氨酸，甘氨酸複製而成，甘草酸可抑制HBV感染的細胞對T細胞的過度激活，抑制TNF介導的細胞毒作用，阻止Fas介導的肝細胞損害，可使Th1/Th2保持平衡，臨床上有改善癥狀，降低ALT，GGT，及膽紅素等作用，在一定程度上也能緩解肝臟炎癥反應和纖維化過程，兒童劑量40～60ml/d，加於10%葡萄糖液100ml中，靜脈滴注，療程應長至1～3個月，如過早停藥，得不到緩解肝臟炎癥的效果。

２二磷酸果糖：促進肝細胞的ATP合成，改善細胞功能，促進肝細胞內K ，Na 交換，使肝細胞水腫消退，減少膽小管壓迫淤膽現象，使黃疸消退，成人每天5g靜脈滴注，3～4周為一療程，也可口服，2片/次，3次/d。

３谷胱甘肽(還原型谷胱甘肽，古拉定)：含有活性SH鍵，參與肝細胞內多種生化反應，有保護肝細胞膜，促進肝細胞內酶及膽酸的代謝，有明顯的解毒作用，成人600mg，1次/d，肌內注射或靜脈滴注，1～2個月為一療程，該藥無明顯不良反應。

４乳清酸卡尼汀(肉毒鹼乳清酸鹽)：肉毒鹼促進脂肪酸的beta;-氧化過程，促進肝細胞線粒體內游離脂肪酸的代謝，乳清酸是DNA，RNA生物合成中的前體，可促進肝細胞功能恢復，阻止肝細胞壞死，韓國應用該藥治療肝炎已有15年歷史，用法為4ml/d，靜脈滴注，1～2個月為一療程。

５腺甘蛋氨酸(思美泰)：腺甘蛋氨酸作為甲基供體及生理性巰基化合物的前體而參與體內重要生化反應，可促進肝細胞的解毒作用，調節肝細胞膜的流動性，有助於防止肝內膽汁淤積，用於黃疸型肝炎，淤膽型肝炎，可口服，肌內注射或靜脈滴注，成人1000mg/d，小兒20～40mg/kg靜脈滴注，1次/d，急性肝炎用2～4周，慢性肝炎用4～6周，對退黃，肝功能恢復正常的療效優於苦黃注射液，不良反應罕見。

６硫普羅寧(2-巰基丙酰基甘氨酸，凱西萊)：為含巰基類藥物，保護肝線粒體結構，促進肝細胞再生及活性氧的清除，改善肝功能，口服3個月為一療程。

(4)防止或減輕肝臟纖維化：目前尚缺乏肯定有效的藥物，況且HBV不消除，炎癥不緩解也難以指望單靠抗纖維化藥物達到治療效果，冬蟲夏草菌絲，活血化瘀中草藥(丹參等)可能有一定作用。

(5)中藥治療：中藥治療的意義不容忽視，作用有：１改善自覺癥狀，提高生活質量;２降低轉氨酶，改善肝功能，減輕黃疸;３臨床觀察的動物試驗結果表明某些方劑可抑制肝纖維化;４治療一些合併癥，如消化功能障礙，胃黏膜病變，非細菌性膽囊炎等。

通過長期臨床試驗和實驗研究後，目前常用於肝病治療的成藥如下：

１五味子或聯苯雙酯：聯苯雙酯為合成的五味子丙素的前體，對肝臟中ALT活性有強大的可逆性抑製作用，故停藥後血清ALT常有反跳，但另一方面，體外及動物實驗均證明本藥有減輕脂質過氧化和保護肝細胞膜，減輕肝損傷，增強微粒體細胞色素p450活性的作用，對慢性肝炎有一定療效，但需注意，用藥後ALT正常不表示肝臟炎癥好轉，肝臟可能仍在遭受破壞，如其他指標(AST，GGT，ALB)也恢復正常才表示病情好轉，成人用法為3次/d，10粒/次(滴丸)，在ALT正常後繼用1個月，如ALT仍正常則每半月減量1次，每次減2粒，6～12個月為一療程，有黃疸及合併肝硬化的CAH不宜使用。

２小柴胡湯：據日本學者研究，本藥有保護肝細胞，調節免疫反應，減輕肝臟炎癥等作用，因此對慢性肝炎有一定療效，臨床觀察偶有：

A.假性醛固酮增多癥(血壓上升，水腫，血K 低，低鉀肌病)。

B.藥物變態反應性膀胱炎(尿頻，尿痛，血尿，殘尿感等癥狀，在停藥後好轉，再用藥又出現)。

C.藥物性肝損害等不良反應，日本報告單獨服用小柴胡湯數月即可發生間質性肺炎。

少數干擾素並用小柴胡湯治療者，自治療開始1～6個月發生間質性肺炎，經支氣管肺活檢證實為嗜酸性粒細胞性肺炎，其中死亡多例，體外淋巴細胞藥物敏感試驗提示：人參，柴胡，半夏，甘草是致敏原，對服用小柴胡湯發生肝損害者如進行再投藥試驗，在給藥後即刻至72h又發生肝損害，證實由致敏原所致肺部病變。

３水飛薊類藥物：如水飛薊賓葡甲胺(西利賓按)，得加隆，水飛薊賓等，為肝細胞膜的穩定劑，對改善癥狀，降酶，退黃有一定療效，用藥後4～6周才見效，用藥時間長，3～6個月為一療程，無明顯不良反應。

４女貞子及齊墩果酸：齊墩果酸是從女貞子中提取的有效成分，對保護肝臟和ALT恢復正常亦有一定療效，口服，3～6個月為一療程。

５氧化苦參鹼：實驗研究顯示對HBV有抗病毒活性，可改善肝功能，減輕肝纖維化，部分病人的HBV DNA和HBeAg轉陰，成人劑量為600mg，1次/d，肌內注射。

６廣豆根注射液(肝炎靈)：成人2支/d，肌注，共3個月，有明顯的降低ALT及AST的效果，停藥後反跳少於聯苯雙酯，HBeAg陰轉率約37%左右，體外2215 細胞(轉染HBV DNA的HepG2細胞系)實驗證明，本藥及其某些組分有抑制HBsAg及HBeAg分泌，抑制DNAP的作用。

3.重癥肝炎的治療原則 兒童少見，重型肝炎因肝細胞大量壞死而陷入肝功能衰竭，如有足夠數量的存活肝細胞則可能逆轉肝功能衰竭，這就需要抓緊治療盡早制止肝細胞繼續破壞，加強監護和維持各臟器功能，爭取時間讓肝細胞得以再生和恢復肝臟功能，應用促肝細胞生長素(hepatocyte growth-promoting factors)輔助治療重型病毒性肝炎，有一定療效，成人用法為80～100mg靜脈滴注，1次/d，療程4～6周，也可用40mg肌內注射，2次/d，個別病人有低熱及皮疹，無其他不良反應，近來應用人工肝支持系統(artificial liver support system，ALSS)治療重型肝炎已取得顯著療效，明顯降低了重型肝炎的病死率，ALSS應用包括藥用炭灌流器，膜型血漿成分分離器，膽紅素吸附器，根據病情選用血漿置換，血液灌流，血液濾過，血液透析，血漿吸附等方法單用或聯合應用。

(二)預後

轉為慢性肝炎的幾率高，易導致肝硬化和誘發肝癌，故預後較差。

小兒丙型病毒性肝炎中醫治療

當前疾病暫無相關療法。