老年人糖尿病腎病癥狀

DN臨床表現變化極大，早期甚至毫無臨床癥狀，晚期可出現終末期腎病的嚴重代謝紊亂和全身多系統受累，其臨床表現主要取決於患者所處的DN病分期及腎功能減退的程度。

目前將DN分為5期：

Ⅰ期：以腎小球高濾過和腎臟輕度增大為特徵，表現為GFR升高，腎小球毛細血管襻血漿流量增加和毛細血管內壓增高等血流動力學變化，GFR升高25%～40%，可達150ml/min，腎臟體積增加25%左右，但無明顯的組織病理學上的改變，亦無任何臨床癥狀，目前一般的臨床診斷方法無法發現，為糖尿病初期。

Ⅱ期：休息無尿蛋白排量增多，運動激發後，可出現尿蛋白排量增高，該期腎小球開始出現結構性損害，但系可逆性，在此期GFR可能更高，可超過150ml/min，部分患者血壓開始從原有基礎升高，在此期如能進行早期干預治療，腎小球結構和功能可恢復正常。

Ⅲ期：表現為持續性尿白蛋白排量(UAE)增高(20～200micro;g/min)，為高度選擇性蛋白尿，稱為早期腎病，也即通常所指的早期DN，在該期GFR逐漸恢復至大致正常水平，血壓可略增高，但未達高血壓水平， 早期DN中GFR與血漿流量的增加與血糖控制狀態有一定關係，血糖控制後兩者可下降，有人發現給予高蛋白飲食，GFR可增高，但限制蛋白質飲食後，GFR可降低。

Ⅳ期：即臨床腎病期，在尿微量白蛋白等早期診斷指標應用前，臨床上診斷的DN多為此期，該期特點為出現進行性增加的臨床非選擇性蛋白尿，GFR逐步下降，組織病理學改變逐步發展為腎小球硬化。

患者持續性或經常出現明顯蛋白尿，從UAE超過200micro;g/min(或300micro;g/24h)至大量蛋白尿的腎病綜合征表現，臨床表現變化幅度大，此期內除早期蛋白尿可能有些選擇性以外，主要為非選擇性蛋白尿，糖尿病患者從糖尿病發病到出現蛋白尿，尿蛋白增加5～20倍以上。

DN的蛋白尿常與其他糖尿病慢性併發癥如視網膜病變，大血管病變等並存，尤其蛋白尿(即使是持續性微量白蛋白尿)是冠心病，視網膜病變的風險因子，有預測意義，在進展性糖尿病腎病中，視網膜病變往往嚴重，與蛋白尿程度呈平行關係，但有視網膜病變甚至因視網膜病變而失明的患者可以無蛋白尿，有人認為沒有視網膜病變時不可能存在糖尿病性腎病，如果腎功能衰竭患者經過散瞳仔細檢查未發現糖尿病性視網膜病變，則應考慮其他原因，蛋白尿的出現和程度有提示預後意義，蛋白尿超過3g/d，是預後不良的徵兆，如出現多量非選擇性蛋白尿，預示數年內將進入腎功能衰竭期。

臨床腎病期的患者常出現水腫，多見於兩下肢輕度水腫，少數出現全身高度水腫往往提示有腎病綜合征可能，產生水腫的原因並不相同，多數輕度水腫者原因不明，可能與糖尿病性神經病變血管舒縮功能障礙有關，明顯水腫往往與長期大量蛋白尿引起血漿白蛋白降低有關，臨床腎病後期可伴有腎功能不全，氮質瀦留，引起排水障礙加重水腫，此時已是向Ⅴ期(腎功能衰竭期)移行階段。

腎病綜合征是DN臨床腎病期的一種特殊臨床類型，與兒童或成人慢性腎小球腎炎中的微小病變在臨床表現為腎病綜合征的不一樣，糖尿病患者出現腎病綜合征表現往往是臨床腎病後期，預示腎功能衰竭即將來臨。

隨著尿蛋白的持續排出，多數患者血壓逐漸升高，但嚴重高血壓不多見，原有高血壓患者可加重，反之，高血壓如不積極加以控制，可以進一步加重腎臟損害，故積極有效地控制高血壓十分重要。

Ⅴ期：尿毒癥期，糖尿病臨床蛋白尿期進一步發展，則腎功能逐漸減退，直至進入終末期即尿毒癥期，此時，腎糖閾常常明顯增高而尿糖增多不明顯，腎臟毀損時臨床表現變化多樣，有多系統累及，各系統病變的嚴重可以不同， DN的終末期臨床表現與其他腎臟病所致的尿毒癥相似，分別描述如下：

1.水代謝障礙

隨著DN進展，腎功能進一步毀損，濃縮及稀釋功能更見減退，尿比重固定在1.010～1.012，滲透壓在280mOsm/kg左右與血漿相似，稱為等張尿，患者對水調節能力已明顯減退，若胃納不佳，攝水減少，酸中毒使呼吸幅度增大，呼吸道中喪失水分增多，再伴有腹瀉，嘔吐等，則易出現失水，腎小球濾過率極度下降，尿量日趨減少，血尿素氮，肌酐迅速上升。

2.電解質代謝紊亂

nbsp;DN所致的尿毒癥中電解質紊亂很常見，可以和脫水，水腫一起出現，可以單一亦可數種電解質代謝紊亂同時出現。

(1)鈉代謝障礙：尿毒癥時血鈉濃度多屬正常，大多仍能保持攝入與排出的平衡，但若腎小球濾過率lt;25ml/min時，則調節的敏感度下降，需要較長時間方能使血鈉水平趨於正常，此時可出現明顯的鈉平衡障礙，發生失鈉或鈉瀦留，由於患者水的排泄能力下降較鈉排泄障礙出現為早，因此較易出現稀釋性低鈉血癥，患者要出現許多神經系統癥狀，如表情淡漠，反應遲鈍，動作乏力，肌肉痙攣，抽搐等，嚴重時可出現昏迷。

(2)鉀代謝障礙：正常時，人體鉀鹽除經糞便及汗腺排出少量外，其餘幾乎全部由腎臟排泄，腎小球濾過液中的鉀鹽在正常情況下，幾乎全部由近曲小管以及髓襻所重吸收，而尿中排出的鉀則主要為遠曲小管所分泌，若體內鉀鹽自組織中大量釋出(如感染，創傷，消化道出血所致)，則存在腎功能衰竭，腎血流量大幅度下降，由於排泄能力的下降，血鉀可明顯上升，呈現高鉀血癥，臨床上可出現乏力，肌力減退，腱反射減弱或消失，出現竇性停搏，房屋傳導阻滯等心律失常，甚至心跳驟停， DN以腎小球硬化為特點，腎小球損害為主，終末期以高鉀血癥多見，部分病例若進食不足，長期使用利尿劑或伴有腹瀉時，亦可出現血鉀過低，患者可出現倦怠無力，腱反射減弱或消失，伴腹脹，腸鳴音降低，心率增快，但心音鈍，並有室性期前收縮或陣發性心動過速，甚至心室撲動或顫動以致產生阿-斯綜合征。

(3)鈣，磷，鎂代謝障礙：血鈣在DN尿毒癥時大多數均下降，其中以蛋白結合鈣的減少較為明顯，血磷水平常上升，但由於甲狀旁腺素的調節，使血磷濃度仍能維持下常，高磷飲食常使血磷劇增，尿毒癥低鈣性手足搐搦癥發作者並不多，血漿中鎂離子濃度和搐搦有關，血鎂濃度在慢性腎功能衰竭中變化不大，少數病人偏高，腎臟排泄鎂能力較強，但當腎功能嚴重損害時，鎂排出終於受限，產生對中樞神經功能的抑制和神經，肌肉接頭傳遞障礙而致反射減弱，並可有肌力減弱，吞嚥困難，嗜睡，房室或心室內傳導阻滯，甚至出現呼吸中樞麻痺，昏迷或心臟停搏等癥狀。

3.酸中毒

腎功能衰竭時體內積聚的酸性代謝產物主要為硫酸鹽，磷酸鹽類，硫酸鹽主要自腎小球流出，腎小管很少重吸收，而磷酸鹽則同時受腎小球濾過，腎小管重吸收的影響，當腎小球濾過率下降到20%左右時，幾乎每個病例均有不同程度酸中毒，臨床可表現為呼吸加深，胃納減退，疲乏無力，心肌收縮無力及血壓下降等，由於腎小管對氫離子排泄發生障礙，氫泵(自腎小管細胞內分泌氫離子入管腔)數目減少，氫離子在體內瀦留，消耗了大量鹼儲，同時腎小管細胞生成氨(NH3)的能力下降而導致酸中毒，此時如糖代謝仍嚴重失控，脂肪代謝障礙，血中酮體水平增高，酸中毒較之其他原因所致的尿毒癥酸中毒更重，更複雜。

4.蛋白質，糖，脂肪代謝障礙

DN尿毒癥時血漿總蛋白值常較正常為低，慢性營養不良，出血，尿中蛋白漏失以及人體內代謝紊亂導致蛋白合成，轉化等功能障礙都是原因，尿毒癥時有明顯糖代謝異常，但一般患者無糖尿病癥狀，腎功能衰竭時腎臟利用及滅活胰島素能力下降，病人對胰島素需要量相對減少，若腎病患者中出現低血糖癥狀，要警惕是否已進入尿毒癥期，尿毒癥患者引起高甘油血酯血癥的原因不完全明瞭，似乎是血三酰甘油移除速度緩慢，與心血管併發癥發生率有關，在低密度脂蛋白升高的同時常有高密度脂蛋白下降。

5.內分泌功能紊亂 DN慢性腎功能衰竭時可以出現各種內分泌激素代謝異常，這些障礙可概括為：

１合成或分泌的紊亂：主要為腎素，血管緊張素，泌乳素分泌過多，促甲狀腺素，睪丸素等則分泌減少，活性維生素D合成亦明顯減少。

２激素的生物學作用障礙：以組織對胰島素，睪丸對黃體激素反應降低較明顯。

３血漿蛋白結合異常：以甲狀腺素結合球蛋白含量下降而致T4含量下降最主要，血睪丸素水平下降可能也與蛋白結合的減少有關。

４代謝障礙：許多激素通過腎臟的降解都受影響，因此其半衰期延長，造成在血中蓄積。

6.各系統障礙表現

(1)消化系統：食慾不振常最先出現，但程度各人不一，伴噁心，腹中飽悶，口淡無味，口中有特殊的金屬味，隨病情加重出現嘔吐，有時因滴水不進而產生失水，口腔黏膜腫脹潰瘍，齒齦腫脹，舌大多乾燥並可聞到尿味，胃及腸道潰瘍的發生率可高達18%～24%，可產生少量嘔血或黑糞，少數病人可有便秘或腹瀉，胰腺炎發生率甚高，據報道可達8%～19%。

(2)神經精神系統：神經精神癥狀在尿毒癥中甚為普遍，尿毒癥毒素的瀦留，水及電解質失衡，酸鹼失衡以及藥物應用和高血壓腦病等多有關係，透析治療後發生失衡綜合征更增加了神經系統癥狀的複雜性，中樞神經系統病變可有乏力，記憶力減退，注意力不集中，抑鬱或時有急躁，少數病例表現興奮多語，譫妄，亦可有視，聽方面各種幻覺，晚期病例有嗜睡，表情淡漠，逐漸進入昏迷，周圍神經變在慢性腎功能不全中甚為多見，累及感覺神經及運動神經，大多為對稱性多神經炎，患者常有麻木，燒灼，蟻行感等，尿毒癥肌病表現為肌無力，肌肉顫動或肌萎縮等。

(3)造血系統：貧血為DN慢性腎功能衰竭最常見癥狀之一，由於腎單位嚴重損害，促紅細胞生成素產生減少而產生嚴重的腎性貧血，骨髓受某些毒性產物的抑制，干擾了幼紅細胞的增殖，成熟;毒物及代謝紊亂干擾干細胞生長的微環境，使紅細胞生成素的作用減弱而導致貧血，由於Na /K -ATPase作用被尿毒癥毒素抑制，使紅細胞內鈉鹽增加，影響紅細胞脆性而易溶血，出血傾向在尿毒癥患者常見，以皮膚黏膜為主，表現為皮下瘀斑，齒齦，結合膜下出血等，消化道出血，咯血，便血，鼻出血時有發生，引起出血原因較複雜，血管壁受代謝障礙和營養不良等影響而致結構脆弱，血小板功能異常，血小板黏附功能降低也是原因之一。

(4)心血管系統;心血管系統病變為DN尿毒癥患者死亡的重要原因之一，高血壓十分常見，且與腎功能損害的程度有一定關係，尿毒癥心肌損害稱為尿毒癥性心肌癥，尿毒癥者有心臟損害多見為：心臟肥大，心律失常，心力衰竭，心肌梗死等，尿毒癥終末期時可產生纖維素性心包炎。

(5)呼吸系統：DN尿毒癥者由於免疫功能降低，易罹患感染，支氣管炎，支氣管肺炎較多見，也可有尿毒癥間質肺炎，胸膜炎。

(6)皮膚與黏膜表現：膚色常瀰漫性變深，並伴黑色素沉著，皮膚乾燥，粗糙及瘙癢，皮膚易化膿性感染。

(7)免疫功能異常：DN尿毒癥者有不同程度的免疫功能障礙，易患多種感染，並發乙型肝炎者甚多，周圍血液中淋巴細胞數目減少，血免疫球蛋白濃度也常偏低，中性粒細胞吞噬作用較差，移動，滅菌能力測定亦均下降，胸腺常萎縮。

(8)水代謝障礙：DN腎功能衰竭病人排出多餘水分所需時間比正常人為長，隨著腎小球濾過率下降，尿濃縮能力下降，出現多尿及排尿節律改變，夜尿多，當出現少尿，水滯留時，水腫加重而發生水中毒及心力衰竭。

(9)電解質代謝紊亂：DN慢性腎功能衰竭晚期易出現稀釋性低鈉血癥，鈉平衡調節紊亂，由於調節鉀代謝能力減退，可出現低鉀血癥或高鉀血癥;鈣，磷，鎂代謝障礙，常出現低鈣高磷或高鎂血癥。

(10)酸中毒：腎臟為固定酸排泄的主要場所，在DN腎功能衰竭時體內積聚的主要是硫酸鹽和磷酸鹽類，它們主要自腎小球濾出，腎小管很少重吸收，因此當濾過率下降到20%左右，則幾乎每一病例均有不同程度的酸中毒。

(11)蛋白質，糖，脂肪代謝障礙：DN慢性腎功能衰竭時血漿總蛋白值較正常為低，血中各種必需及非必需氨基酸水平亦較正常為低，尿毒癥患者血中還原物質如尿酸，肌酐，葡萄糖醛酸大量積聚致使葡萄糖耐量異常，尿毒癥患者常有血TG過高，患者血TG移除速度緩慢。

老年人糖尿病腎病病因

(一)發病原因

現已明確，糖尿病腎病的發生，發展是多種因素縮合作用所致，糖代謝紊亂，腎血流動力學異常，多種活性細胞因子以及遺傳因素等在本病的發生中均有重要作用。

(二)發病機制

1.發病機制

(1)遺傳：長期以來，人們在注意到血糖長期失控易並發腎臟病變等各種慢性併發癥的同時亦發現以下一些事實，提示可能存在著遺傳因素的影響。

儘管40%～50%的IDDM患者最終可發生明顯的臨床腎病，但仍有半數以上的患者不管血糖控制如何終身不發生腎病，這種異質性不能用代謝調節的差異來解釋，IDDM新病例年發病率在病程20年左右達到最高峰，而病程30年後呈急劇下降態勢。

DN的發生和發展與病程及代謝控制程度缺乏一致性，部分糖尿病病人儘管長期血糖失控從不會發生腎病，而約5%的糖尿病病人在發病短期儘管血糖控制良好，卻發生嚴重的DN。

１ACE基因遺傳多態與DN：已經明確血管緊張素I轉換酶(ACE)基因第16內含子上一段287bp插入/缺失(I/D)多態與冠心病發病有關，基因型DD是冠心病心肌梗死的獨立風險因子，近年少數研究開始注意ACE基因I/D多態與DN等微血管病變的關係，已經證實ACE基因I/D多態變化可通過影響血管緊張素Ⅱ和血管舒張肽緩激肽而影響系統性和腎內的血管舒縮及血流動力學改變，這可能增加腎灌注壓及GFR，從而促使腎病的發生。

２紅細胞膜Na /Li 逆轉運(SLC)活性：紅細胞膜上SLC活性增高是原發性高血壓遺傳易感性的標誌，不少研究報道，DN患者紅細胞膜上SLC活性明顯高於不伴腎病的糖尿病患者，Carr等報道IDDM患者於出現腎病以前即發現細胞膜SLC活性增高，還發現SLC活性增高者的腎小球濾過率明顯升高，而腎病早期表現為腎小球濾過率增高，故紅細胞SLC是早期檢測NIDDM患者並發腎病的一個有用指標。

３N-乙酰轉移酶(NAT2)基因：硫酸肝素蛋白多糖(HS-PG)系腎小球毛細血管基底膜，系膜及血管壁葡萄胺聚糖的主要成分，在維護其結構完整性上起重要作用，NAT2是HS-PG硫酸化的關鍵酶，NAT2有遺傳多態現象，有的對高血糖的反應敏感，活性易受抑制，從而抑制HS-PG的合成，影響腎小球基膜的完整性，易出現蛋白尿，另一些NAT2基因表達的NAT2不易受高血糖等因素的影響，因而不易出現蛋白尿，有報道NAT2基因的點突變可引起乙酰化過程變慢，與IDDM患者的微量白蛋白尿有關聯。

４醛糖還原酶基因：高血糖導致多元醇活性通路上的第1個關鍵酶為醛糖還原酶(AR)，在相同高血糖條件下，伴高AR活性的糖尿病患者對包括DN在內的慢性併發癥易感，Hamado等報道糖尿病患者紅細胞內AR活性變異很大，短期內發生糖尿病微血管併發癥的糖尿病患者紅細胞內AR活性明顯高於病程gt;25年卻不伴明顯糖尿病併發癥的患者，AR基因表達水平可部分地影響多元醇產物的生成速率，故推測因AR基因異常而造成AR活性差異可能與DN等微血管病變的發生有一定聯繫。

５其他遺傳因素：除以上一些遺傳因素或基因以外，學者們尚對其他一些遺傳因素進行了探索，Ronningen研究114例病程大於15年的IDDM患者的HLA-DR，-DQ基因和胰島素基因，並未發現微量白蛋白尿與HLAⅡ類抗原基因區有任何關聯，亦未見到與胰島素基因多態有關，個別研究報道了膠原(collagen)IVla基因HindⅢ酶切多態與NIDDM伴發腎病菌和視網膜併發癥有一定關聯，Mimura在NIDDM中研究紅細胞Na /K -ATPase活力與DN的關係。

發現伴微量白蛋白尿組的紅細胞Na /K -ATPase顯著低於未合併微量白蛋白尿組，近年有人在5例糖尿病伴有肌萎縮，腎病或慢性腎衰患者中發現有線粒體基因5778bp的缺失，並認為這可能是因機體有關組織氧化磷酸化障礙所造成。

DN的遺傳機制並未最後闡明，學者們從各個角度以及從腎臟病變病理生理過程的各個可能環節進行研究，發現了一些遺傳因素，因為糖尿病就其絕大多數而言是多基因，多因子疾病，故其腎臟病變的遺傳問題亦可能是多基因，多因素綜合影響的結果，尋找出主要的影響基因，發現遺傳易感性並加以早期干預才能進一步改善糖尿病的預後。

(2)生化代謝紊亂：

１多元醇途徑：近20年來大量的研究證明糖代謝的多元醇途徑激活是糖尿病慢性併發癥的重要發病機制之一，醛糖還原酶(AR)和山梨醇脫氫酶組成多元醇的代謝途徑，在此通路中，AR以NADPH作為輔酶，將葡萄糖還原為糖醇-山梨醇，再經山梨醇脫氫酶作用將其氧化。

AR是多元醇通路中的主要限速酶，AR廣泛存在於多種組織和細胞(如肝臟，視網膜，晶體及腎上腺等)，腎臟多種組織細胞如腎小球基膜，系膜細胞，上皮細胞及足細胞等亦擁有豐富的AR，體內通過NADPH/NADP 比例和周圍葡萄糖濃度調節，控制AR活性而影響山梨醇和果糖的產生速度，AR催化反應時需要NADPH提供氫，NADP 對AR活性有抑製作用，高血糖時，NADPH增高gt;NADP ，AR活性增加，正常情況下，血糖正常時，AR與己糖激酶競爭葡萄糖的代謝，因己糖激酶對葡萄糖的親和力(Km=0.1mmol/L)遠高於AR(Km=70mmol/L)，AR活性抑制，山梨醇生成很少，葡萄糖主要經糖酵解通路代謝，糖尿病高血糖時，己糖激酶趨於飽和，AR活性升高致山梨醇生成增多，糖尿病易損害組織(如晶體，神經，視網膜和腎臟等)的一個共同特點就是其細胞內葡萄糖水平不受胰島素調控，在高血糖時，這些組織細胞內葡萄糖濃度與血糖水平相平行，高血糖致AR活性增高，多元醇代謝通路活化。

多元醇通路活化通過多種機制加速糖尿病慢性併發癥的發生：１組織細胞內山梨醇濃度增加，山梨醇是一極性很強的化合物，不能自由進出細胞，於是造成它在細胞內堆積，一方面造成細胞滲透性水腫，另一方面破壞細胞結構和功能的完整性，肌醇攝取減少，丟失增加，從而影響磷脂酰肌醇的代謝，肌醇二磷酸轉變成三磷酸肌醇不足，致Na /K -ATPase活性下降，進一步加重細胞代謝和功能的損害，產生病變，２山梨醇途徑活化，NADPH消耗增加，體內還原型谷胱甘肽的生成亦需NADPH提供氫，AR與谷胱甘肽還原酶競爭利用NADPH，一旦NADPH不能滿足需要，還原型谷胱甘肽生成減少，細胞內氧化還原失平衡，機體抗氧化能力降低，自由基清除減少，損害組織和細胞功能;３細胞內增多的山梨醇在山梨醇脫氫酶作用下進一步還原為果糖，組織蛋白果糖化增加危害其功能，動物實驗報道糖尿病動物腎組織ARmRNA表達增加，山梨醇含量明顯高於對照組，肌醇減少和Na /K -ATPase活性下降，而AR抑製藥可預防和糾正上述變化，有作者應用AR抑製藥mdash;mdash;Sorbinil治STZ糖尿病大鼠可明顯降低尿蛋白排泄，防止或減輕GBM增厚，目前多數學者認為多元醇通路活化在DN的發生發展中起著相當重要的作用，早期應用AR抑製藥對糖尿病慢性併發癥有一定的防治作用，一旦併發癥已經發生，組織細胞常已發生不可逆損害，則效果不佳，國內有學者報道一些中藥，如槲皮素及水飛薊賓等亦可抑制AR。

２蛋白質非酶糖化：葡萄糖分子和蛋白質的非酶促糖化反應已被人們普遍認識，它在糖尿病多種慢性併發癥的病因學方面起相當重要的作用，蛋白質非酶促糖化系糖類(主要為葡萄糖，其他尚有果糖，半乳糖及丙糖等)，醛基與各種蛋白質N端游離氨基酸或賴氨酸殘基的epsilon;-氨基團間的親核添加聚合過程，亦稱添加反應或Maillard反應，葡萄糖分子先與蛋白質氨基酸形成不穩定的糖化產物(Schiff反應)，其形成速率(K1)=離解速率(K-1)，幾小時就可達到平衡，在早期，蛋白質非酶促糖化量隨血糖升高及蛋白質和葡萄糖接觸時間的延長而增加，血糖恢復正常時可逆轉，但在持續高血糖情況下，早期糖化產物進一步經過緩慢的化學結構重排(一般數周)，形成一種比較穩定的糖-蛋白質產物，即Amadori產物(酮胺化合物)，Amadori產物也是可逆平衡的，一般經過4周達平衡，所形成的Amadori產物大部分再經過脫水和分子重排，形成複雜和生理轉損率低的大分子糖化終末產物(advanced glycation and products AGEs)而堆積在半衰期長的蛋白質(如膠原蛋白，晶體蛋白及彈性蛋白等)及血管壁上，並隨著時間的延長而累積，此時即使有效地糾正高血糖，被糖化的蛋白質亦不能恢復正常。

蛋白質非酶促糖化導致蛋白質理化性質，功能及結構改變，通過多種途徑促進糖尿病慢性併發癥發生。

１蛋白質調節功能改變：如血紅蛋白糖化後，致其與2，3-二磷酸甘油結合力下降，氧離曲線左移，組織缺氧，微血管擴張;抗凝血酶Ⅲ糖化後，其抗凝作用降低，致血液呈高凝狀態，AR糖化後，其活性增加，參與多元醇途徑的活化;低密度脂蛋白(LDL)糖化後，與其受體的親和力下降，LDL清除減少，致血漿中LDL濃度升高，滲入血管壁，經巨噬細胞清道夫途徑清除增加，形成泡沫細胞，促進血管併發癥發生。

２血管外半衰期長的不可溶性基質蛋白(如血管基質，腎小球基膜，神經髓鞘，晶體蛋白及皮膚膠原蛋白等)可通過AGEs相互交聯，交聯後的蛋白質對蛋白水解酶的降解作用抵抗，清除減少，這可能與血管壁增厚，彈性降低及GBM增厚有關;交聯後基膜本身三維結構變形，分子間的交聯度明顯減少約40%，膜中裂孔增大，通透性增加，蛋白質濾出增加，此外，糖化的蛋白質與基膜中重要的陰離子蛋白聚糖成分硫酸乙酰肝素的親和力降低，清除增加，一方面損傷基膜的電荷屏障，同時喪失抑制基膜及系膜增生的作用而致基膜及系膜增生，最終血管腔閉塞和系膜區擴張。

３糖化後的血管基質蛋白可通過AGEs捕獲滲出血管外的可溶性血漿蛋白，如富含膽固醇的LDL捕獲增加，致LDL在局部堆積，促進動脈硬化;捕獲免疫球蛋白，如IgG和白蛋白等增加可引致毛細血管基膜進行性增厚和血管閉塞。

４AGEs與特異性AGEs受體結合，引起細胞因子如白細胞介素-1(IL-1)和腫瘤壞死因子(TNF)釋放增加，這些細胞因子進一步刺激附近間皮細胞合成和釋放膠原酶及其他細胞外蛋白水解酶，使AGE-蛋白質降解清除，但在長期高血糖狀態下，AGEs在基質蛋白質上不斷堆積，單核巨噬細胞，腎小球系膜細胞及內皮細胞膜上AGEs特異性受體不斷與AGEs結合而釋放大量的細胞因子如IL-1和TNF等，在局部引起一系列代謝變化，如IL-1可使成纖維細胞，平滑肌細胞，系膜細胞及內皮細胞增殖，增加腎小球膠原蛋白合成;TNF與胰島素有協同促生長作用，並增加靶細胞對其他生長因子的反應性和刺激血小板釋放血小板衍生的生長因子等，上述細胞因子尚可損傷內皮細胞及促進多陰離子蛋白多糖降解，致血管壁通透性增加。

５最後蛋白質非酶糖化尚可促進自由基產生增加，參與糖尿病氧化應激，此亦加速慢性併發癥發生。

蛋白質非酶促糖化通過多種途徑促進糖尿病慢性併發癥發生發展，因此良好的血糖控制或應用一些化合物阻斷非酶促糖化過程則可逆轉上述病理過程，最近研究發現氨基胍為一無毒親核肼類化合物，可競爭性抑制AGEs形成，同時亦進一步證實蛋白質非酶促糖化在DN發生發展中起重要作用。

３脂質代謝紊亂：糖尿病患者除主要表現為糖代謝紊亂外，常存在脂質代謝的異常，血膽固醇，TG，LDL及APOB升高，HDL和APOA1水平降低或正常，伴DN時，上述變化更加明顯，脂質代謝異常可損害腎臟，促進腎小球硬化發生發展。

血脂異常損傷腎臟，促進腎小球硬化的可能機制一般認為如下：

１腎小球脂質沉著，滲入腎小球的單核細胞和巨噬細胞吞噬脂質增加，變成泡沫細胞。

２腎組織膽固醇及膽固醇酯含量絕對增加。

３腎內脂肪酸結構改變(必需脂肪酸相對缺乏)，致腎內縮血管活性物質釋放增加，升高腎小球毛細血管內壓。

４高脂血癥增加血漿黏度和紅細胞剛性，改變腎小球血液流變學。

５最近有關富含膽固醇LDL，尤其是氧化修飾(Ox-LDL)和糖化LDL，在腎小球硬化中的作用受到很大重視，經氧化和糖化修飾的LDL，其代謝途徑發生改變，它似與APOB/APOE受體結合能降低，血漿中LDL清除降解隨之減少，致LDL血濃度升高，結果經單核細胞和巨噬細胞等清道夫途徑清除增加，實驗報道腎小球系膜細胞有LDL，Ox-LDL及糖化LDL受體表達，而且系膜細胞對Ox-LDL及糖化LDL的攝取強於LDL，LDL不僅刺激系膜細胞增殖，同時刺激系膜細胞產生胞外基質及單核細胞趨化因子，直接招致單核巨噬細胞浸潤，通過清道夫途徑吞噬LDL，Ox-LDL及糖化LDL等後變成泡沫細胞，並釋放多種細胞因子和生長因子，如血小板衍生的生長因子CPDGF，IL-1及轉化生長因子(TGF-beta;)等，促進系膜細胞進一步增殖和合成基質，參與腎小球硬化，糖尿病患者除LDL增高，常伴有Ox-LDL和糖化LDL水平增加。

６此外，有報道血糖控制不佳或伴白蛋白尿的IDDM患者，血LP(alpha;)常增高，LP(alpha;)是一大分子糖蛋白，與纖維蛋白溶酶有相似的同源性，能與纖維蛋白溶酶競爭結合纖維蛋白和纖維蛋白原，從而抑制纖溶酶活性，導致凝血和血栓形成，糖尿病患者通過良好的血糖控制可明顯改善脂質代謝異常或使其恢復正常。

(3)腎小球血流動力學改變：

１腎小球血流動力學改變對腎病發生發展的影響：糖尿病患者早期腎小球濾過率(GFR)顯著升高，尤其是新診斷的IDDM患者其GFR可較正常人增高25%～40%;在新診斷的NIDDM患者中亦可見相似現象，近年來大量的動物實驗證實應用血管緊張素轉換酶(ACE)抑製藥，降低腎小球內高壓，改善腎小球血流動力學可明顯防止糖尿病腎小球硬化，有力提示了腎小球血流動力學改變對DN的發生發展具有重要作用，甚至可能是DN的始發因素，現一般認為持續腎小球高濾過，尤其是持續腎小球內高壓，主要通過以下兩方面對腎小球產生損害作用：１持續腎小球高濾過和腎小球內高壓可損害腎小球毛細血管內皮細胞，致濾過膜通透性增加，血漿大分子物質滲出系膜區增加，而且糖尿病時系膜細胞清除大分子物質的能力降低，致系膜區阻塞，另外，大分子物質在系膜區積聚過多可刺激系膜細胞增殖，促進系膜基質產生增加，以致系膜區擴大，加速腎小球硬化，２持續腎小球毛細血管內高壓可刺激腎小球濾過膜上皮細胞膠原蛋白合成增加，致GBM增厚，同時亦刺激系膜區系膜細胞基質產生增加，最終促進腎小球硬化，腎小球功能喪失，殘存腎小球代償性高濾過，形成惡性循環，最後發生腎功能衰竭。

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老年人糖尿病腎病診斷

診斷標準

糖尿病腎病的診斷應符合下列條件：

１較長的糖尿病史(一般至少5年以上才出現應激狀態微量白蛋白尿，gt;10年才出現持續性微量白蛋白尿)。

２尿中出現微量白蛋白或尿蛋白陽性，並可排除高血壓或其他腎臟疾病，因糖尿病腎病和糖尿病視網膜病變均屬糖尿病微血管病變，故可同時合併存在，糖尿病視網膜病變是診斷糖尿病腎病的有力佐證;有研究證實呈現腎病綜合征的糖尿病腎病患者絕大多數(gt;90%)合併視網膜病變。

正常人尿蛋白總量lt;150mg/24h，而腎小球源性尿白蛋白總量lt;30mg/24h(或20micro;g/ml)，尿蛋白lt;300mg/24h(或尿白蛋白lt;200micro;g/ml) 情況下用常規方法檢測為陰性，應用敏感的放射性免疫法測定尿白蛋白，是診斷早期糖尿病腎病的重要指標，如當尿白蛋白gt;200micro;g/ml(或尿蛋白gt;300mg/24h)，即為顯性(臨床)糖尿病腎病。

方法：1～6個月內收集3次24h尿標本，其中2次20～200micro;g/min(或30～300micro;g/24h)，或者3次以上的24h尿測定UAER平均值在上述範圍以內可以確定有持續性白蛋白尿，白蛋白尿gt;0.5g/24h，表明已進入臨床腎病期，DN的確切診斷要依賴腎活組織檢查發現DN的組織病理改變mdash;mdash;腎小球結節性硬化及瀰漫性腎小球硬化。

糖尿病是常見病，發病率為1%～2%，糖尿病病人有時可合併存在與糖尿病無關的腎小球疾病或其他腎臟疾病，有研究報道糖尿病腎病替代治療病人中20%為與糖尿病腎病無關的腎小球疾病，凡有以下線索者必須認真鑒別：

１糖尿病病史lt;10年，呈現大量蛋白尿或腎病綜合征。

２無糖尿病視網膜病變。

３尿鏡檢有大量紅細胞，特別是紅細胞管型。

４B超示雙腎大小不對稱，腎臟外形不規則或縮小，對有上述情況應仔細鑒別，必要時應作腎活檢協助明確診斷。

鑒別診斷

1.糖尿病除合併腎臟病變外尚易伴發高血壓，動脈粥樣硬化等疾患以及合併酮癥酸中毒，急性感染等，產生腎臟損害或引起腎臟暫時性功能性改變而造成程度不等的蛋白尿和細胞尿，一些與糖尿病無關的疾病，如紅斑狼瘡，急慢性腎炎亦可與糖尿病同時並存而造成DN的診斷困難。

2.青少年與兒童糖尿病病人出現蛋白尿主要應與急性和慢性腎炎鑒別，急性腎小球腎炎多有典型病史，除蛋白尿以外可有顏面或全身水腫，如糖尿病病人在病情穩定，血糖控制良好的情況下突然出現水腫，大量蛋白尿，伴或不伴腎功能惡化，要考慮伴發急性腎炎可能。

3.老年糖尿病有高血壓，腎動脈硬化及心力衰竭時，也可有蛋白尿甚至出現類似於腎病綜合征表現，但此時眼底檢查主要為高血壓及動脈硬化視網膜病變，而DN至臨床蛋白尿期部分可合併糖尿病性視網膜病變，可資區別，有人認為如果腎功能衰竭患者經散瞳仔細檢查未發現糖尿病性視網膜病變，則應考慮其他原因。

4.糖尿病酮癥酸中毒及糖尿病伴心力衰竭時，可出現一過性蛋白尿，代謝紊亂或心力衰竭糾正後尿蛋白消失，泌尿系統感染往往以尿中出現紅細胞，白細胞為主，並伴有尿路刺激癥狀，感染急性發作控制後少量蛋白尿可減少或消失，糖尿病病人伴發其他疾病時亦可出現腎臟損害，如妊娠中毒癥，系統性紅斑狼瘡及其他自身免疫病，除蛋白尿以外多有原發疾病的臨床表現。

5.腎臟穿刺活組織檢查可以作DN特異性診斷依據，但這只能在特殊情況下作鑒別診斷用。

老年人糖尿病腎病治療

老年人糖尿病腎病西醫治療

DN一旦出現臨床腎病(24h尿蛋白排量gt;0.5g)就變得不可逆，不管進行何種治療，腎臟損害將持續發展。儘管經過合理治療，嚴格糾正代謝紊亂，腎臟損害的進展速度可以減慢，臨床上見到部分持續性微量白蛋白尿期患者進入臨床蛋白尿期。故DN治療的關鍵在於對早期腎病可逆階段進行治療和干預，以及在DN一些易患者進行預防和早期干預。但我們必須知道促使正常白蛋白尿向微量白蛋白尿轉化的因素才能有效地採取預防措施。DN各期的治療或干預的目的並不完全相同。在Ⅰ、Ⅱ期治療目的主要為降低高濾過狀態，糾正變化的腎小球血流動力學狀態。持續微量白蛋白尿期(Ⅲ期)治療目的為逆轉白蛋白尿或延緩向臨床蛋白尿期的進展速度。已有明顯臨床腎病患者應盡可能減慢GFR下降和血肌酐上升的速度。

一、控制血糖水平：早期積極控制糖尿病，可使腎臟肥大恢復和升高的GFR降至正常;對於糖尿病腎病Ⅲ期(微量白蛋白尿期)強化胰島素治療(胰島素持續皮下注射－－胰島素泵或多次皮下注射)可延緩腎臟病變的進展，減少尿白蛋白;進入臨床糖尿病腎病期為腎臟不可逆的標誌，但控制糖代謝，有利於減少糖尿病的合併癥(如心血管、神經、視網膜病變和感染等)，可能在某種程度減慢腎臟病變發展速度及對提高生活質量有益。

DN時如何選擇合適的降糖治療主要依據以下幾點綜合評估：

1、是否有腎功能障礙及其障礙的程度。

2、降糖藥物是否通過腎臟排泄及其血中的生物半衰期長短。

3、糖代謝控制狀況。一般而言，早期及臨床蛋白尿腎病無須對選擇降血糖藥有所限制，可以使用磺尿類、雙胍類、alpha;-糖甘酶抑製藥及胰島素。腎功能障礙階段尤其慢性腎功能不全末期－－尿毒癥階段對降糖藥物的選擇和劑量有特殊要求。由於口服降糖藥和胰島素通過腎臟排泄受阻及腎功能障礙可能伴有的食慾減退、噁心、嘔吐等，患者糖代謝往往變得不穩定，易出現糖代謝失控或低血糖。

多數磺尿類藥物或其代謝產物主要從腎臟排出，以甲苯磺丁尿(D860)為例，口服後3～5h血濃度達高峰，在肝內約80%氧化為無生物活性的羧基甲苯磺丁尿迅速從腎臟排出。其生物半衰期為4～6h，12h後作用消失，24h尿中排出80%。而格列本尿(優降糖)的降血糖作用比甲苯磺丁尿強250～500倍，作用時間可持續12h以上。第二代磺尿類降血糖藥格列奎酮(糖適平)以胃腸道排泄為主，僅5%通過腎臟排泄。格列吡秦(美吡達)由肝代謝，由腎排出無活性或活性很低的代謝產物，也不易引起低血糖，較為安全;格列本尿(優降糖)、格列齊特(達美康)均由肝臟代謝，經腎排出低活性代謝產物，腎功能不全時可引起低血糖，應慎用。第一代磺尿類藥物氯磺丙尿因半衰期長(32h)，部分以原型經腎排出，故糖尿病腎病禁用。雙胍類口服降糖類中常用的苯乙雙胍(降糖靈)，因90%以原形由尿排出，糖尿病腎病，尤其腎功能不全者一般不宜使用，以免引起乳酸中毒。近來報道二甲雙胍對控制微量白蛋白尿可能有作用。

alpha;糖甘酶抑製藥阿卡波糖(acarbose)不引起血肌酐升高，可用於腎病的早期，但是主要不良反應為腹脹、腹瀉、食慾減退等胃腸反應。明顯腎功能不全時往往伴有胃腸道癥狀，易加重不良反應，故不宜使用alpha;糖甘酶抑製藥。

DN腎功能不全期除非早期且血糖輕度升高可考慮減量使用短效磺尿類藥物外，均應使用胰島素治療。除了肝臟以外，腎臟也是胰島素分解代謝的主要器官，也是清除胰島素的主要器官，腎功能不全時胰島素分解及清除速度減慢，外源性胰島素易在體內蓄積，故應適當減量。

二、飲食治療

1、蛋白質的限制：目前主張在糖尿病腎病早期即應限制蛋白入量，給予低蛋白飲食使增高的GFR下降，而對臨床糖尿病腎病患者可使GFR下降的速率減慢，一般主張在臨床糖尿病期蛋白攝入應限制在0.8g/(kgmiddot;d)為宜。對腎功能不全患者蛋白質攝入應限制在0.6g/(kg?d)為宜，主要選用優質蛋白，如雞蛋、牛奶、肉類等。

必須指出，腎功能不全後期。當血肌酐已達420micro;mol/L(Scrge;5mg/dl)時，不應再使用低蛋白飲食，以免導致病人蛋白質營養不良。後者是透析病人死亡率增加的極為重要的因素。接受血液透析或腹膜透析的糖尿病腎病患者則應增加蛋白的攝入，蛋白質攝入宜為1.2g/(kgmiddot;d)，並保證熱卡35kcal/(kgmiddot;d)。

2、攝入足夠熱量：熱量攝入不足時糖原異生增加，蛋白質及氨基酸分解加快，可產生負氮平衡，使尿素氮濃度上升。一般成人每天需熱量量為0.146～0.167kJ/kg(35～40kcal/kg)，此時對蛋白質的利用最經濟。通常糖類與脂肪量之比為3︰1，我國的飲食習慣以米食及麵食為主，其中含有相當多的非必需氨基酸，因此有使用麥澱粉，麥澱粉系將麵粉抽去蛋白質，從而可減少低質量蛋白質，以便多進食優質蛋白。對於麥澱粉，如患者不願食用可代以薯粉、藕粉。熱量不足時，可增加植物油。

3、必需氨基酸療法：因為即使攝入優質蛋白，其必需氨基酸含量也不到50%，若採用必需氨基酸制劑(有口服及靜脈給藥2類)，成人用量為12～23g/d，已足夠保證人體所需氨基酸量。除此以外，目前已應用必需氨基酸的底物，即相應alpha;-酮酸或羥酸，後者通過轉氨酶的作用，可在體內使酮酸氨基化生成各種必需氨基酸，氨可取自非必需氨基酸，後者可由糖類代謝生成的底物與尿素分解生成的氨合成，從而可利用體內瀦留的尿素氮。因此氮質終末代謝產物生成減少。

三、抗高血壓治療

高血壓加速糖尿病腎病的進展和惡化，長期有效地控制高血壓可延緩腎功能惡化和有利於減少尿蛋白。某些研究結果表明。將糖尿病腎病患者血壓降至lt;17.6～18.7/11.3～12.0kPa(130～140/85～90mmHg)，對穩定腎功能避免尿蛋白增加均顯示良好的作用。因此，推薦此血壓水平(甚至還可稍低)作為控制糖尿病高血壓的目標。糖尿病高血壓病人應同時測臥位、立位血壓，避免產生體位性低血壓。

糖尿病患者有鈉瀦留傾向，體內可交換鈉，隨著糖尿病腎病的進展而相應增加，糖尿病腎病高血壓患者對限鹽和利尿劑反應常較為敏感。低鹽飲食(鈉lt;3g/d)有利於血壓控制，簡便有用。利尿劑影響胰島素分泌和糖代謝，使低密度和極低密度脂蛋白升高，刺激腎素-血管緊張素系統並可引起心血管合併癥增加等副作用，故對糖尿病腎病高血壓患者不應採用單一的利尿劑治療。當血肌酐gt;221.0micro;mol/L(2.5mg/dl)，塞秦類利尿劑無效，但袢利尿劑仍可有效;糖尿病患者，特別是年老患者，往往為低腎素、低醛固酮型，保鉀利尿劑易導致高鉀血癥，應慎用。對肥胖患者減輕體重，有利於血壓的控制。

糖尿病伴高血壓患者細胞內Ca2 濃度升高，可提高對血管活性物質的反應性。鈣離子拮抗藥，如硝苯地平、氨氯地平(絡活喜)等藥物可有效降低血壓。有的研究報道鈣離子拮抗藥尚有減少尿蛋白、改善腎功能的作用。近年發現該藥在無高血壓情況下用於早期DN，有減少尿蛋白的作用。應注意的是鈣離子拮抗藥中硝苯地平因其舒張入球小動脈可使腎小球毛細血管內壓增加，尿白蛋白的排出增加。

鈣離子拮抗藥：雙盲、前瞻性的臨床研究證實該類藥物降壓安全，不影響胰島分泌和糖代謝，對心血管和神經系統無明顯不良副作用，也是近年來被推薦的治療糖尿病高血壓的藥物。部分患者可引起心跳加速、水腫和頭痛等癥狀。

beta;受體阻滯藥：可選用心臟選擇性beta;受體阻滯藥，一般不單獨使用，可與血管擴張劑和(或)利尿劑配伍，提高降壓效果。beta;受體阻滯劑可引起代謝惡化、誘發低血糖和心力衰竭，應謹慎使用。

其他：alpha;受體阻滯藥，如哌唑秦對糖尿病高血壓有效，不影響糖代謝和脂肪代謝，但應注意它可引起體位性低血壓的副作用。

四、ACEI抑製藥 血管緊張素轉換酶(ACE)抑製藥：是近年來為多數學者所推薦治療糖尿病的藥物，尤其是糖尿腎病。是腎病控制高血壓的首先藥物，同時還減低腎小球毛細血管內壓，延緩腎功能惡化和某種程度減少尿蛋白作用。此外，血管緊張素轉換酶(ACE)抑製藥還增加骨骼肌對胰島素的敏感性，有利於糖尿病的控制。其主要副作用為血鉀升高(特別是老年糖尿病患者，因往往為低腎素、低醛固酮型)、血肌酐升高(特別是腎素系統活化情況下，如強利尿治療、充血性心力衰竭、腎動脈狹窄等)和部分患者引起咳嗽。故應用血管緊張素轉換酶(ACE)抑製藥監測血鉀、血肌酐是必需的，對血肌酐gt;530micro;mol/L(6mg/dl)者不應繼續使用，或在準備好血透血管通路的前提下小心應用。

ACEI對DN的良好作用主要表現在3方面：

１對早期持續性微量白蛋白尿階段的腎病，ACEI可降低UAER，保護腎功能，延緩或阻止向臨床蛋白尿期進展。

２對已經出現明顯蛋白尿的臨床蛋白尿期腎病，長期應用ACEI可使蛋白尿減少，明顯延緩和減輕腎功能惡化。

３對血肌酐已開始升高的輕度腎功能不全期的DN患者，使用ACEI亦可延緩腎功能惡化的速度，降低透析、腎移植和病死率。總之ACEI在整個DN病程的各個階段均有應用價值。最近由北美30個糖尿病中心的一項共同研究試驗結果證實了這些作用。卡托普利使臨床期IDDM腎病進展為終末期或死亡的危險性及血清肌酐加倍危險分別降低50.5%和48.5%。

除了最常用的ACEI卡托普利以外，其他的或第二代的ACEI如依那普利(enalapril)、雷米普利(ramipril)等也均被證明除有良好的降壓作用，可明顯減少蛋白尿及降低GFR的下降速率，保護腎功能。上述ACEI對DN有益作用的機制尚未最後明確，但有一點可以肯定，即這些作用並非完全依賴ACEI對血壓的降低，因為對血壓正常的糖尿病腎病，ACEI亦有類似作用而並未進一步降低血壓。故推測ACEI除降低原伴有高血壓而有利於減少尿蛋白排出和保護腎功能以外，其對腎臟有直接的保護作用。這可能通過以下幾點機制來實現：

１阻止腎內血管緊張素Ⅱ生成，使出球小動脈擴張，降低腎小球毛細血管內壓，而使GFR和腎血流量輕度增加。

２防止腎小球基膜(GBM)上硫酸肝素蛋白聚糖等負電荷物質丟失，維持GBM結構完整，改善其屏障功能，降低其通透性。

３ACEI抑制血管緊張素Ⅱ形成，從而減輕其對細胞生長的刺激，防止了系膜細胞增生和腎小球肥大。

長期應用ACEI能影響全身或腎內的腎素-血管緊張素系統的活性，應注意ACEI可使鉀濃度升高。尤其在聯合應用鈣離子拮抗藥的老年病人，應監測血鉀，必要時可用排鉀利尿藥。治療初期血壓可下降，故初時以小劑量為宜。嚴重腎病患者開始應用的幾周或幾月內GFR可能會急劇下降應慎用。早期腎病應用時劑量可偏大，但伴腎動脈狹窄時應慎重。

五、康復治療

1、糖尿病病人應積極控制血糖、減肥、戒煙、治療高血壓，以預防糖尿病腎病的發生。病程超過5年的糖尿病病人應定期做微量白蛋白的檢查，以便及早發現腎病。

2、對已經出現的糖尿病腎病，應限制蛋白攝入量，選用富含維生素A、B2、C的食物(不含糖)，限制對腎臟有刺激的食物，如芥末、辣椒。防治感染，減慢腎病進展速度。

4、參加輕鬆的運動如散步打太極拳練氣功。運動量的大小以不感到勞累為宜。

預後

糖尿病腎病預後不良，由於其腎臟病變為慢性進行性損害，臨床癥狀出現較慢，一般出現尿蛋白時病程多達10年以上，現已肯定在糖尿病腎病早期有：“隱匿期rdquo;，腎小球已有病變，但無論何臨床表現，惟一改變只是白蛋白排除率(UAE)增加。臨床糖尿病腎病一樣出現持續性蛋白尿，其腎功能不可遏制地進行性下降。

老年人糖尿病腎病中醫治療

1、氣虛型，一般表現為胃口不好，疲倦無力，腹脹腹瀉等癥狀，主要治療以補氣為主。

2、陰虛型，一般水腫不明顯，但尿多口乾，體型偏瘦，手足心熱，夜有盜汗，舌質干紅，無苔。

3、陽虛型，一般表現為水腫厲害，尿少，四肢不溫，舌質淡，脈沉等癥狀，治療以溫陽利水為原則，多用真武湯，濟生腎氣丸治療。

4、糖腎患者到了後期，也就是到了尿毒癥期，證型多為水濕重，濕濁瀰漫三焦，多表現為面色晦滯，噁心嘔吐，口有尿臭，嗜睡昏迷。主要治法為洩濁開竅化痰法治療。

(以上提供資料及其內容僅供參考，詳細需要咨詢醫生。)