睪丸癌

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睪丸腫瘤是泌尿外科中常見的腫瘤之一。它幾乎都是惡性的,發病年齡有3個高峰:嬰兒期以卵黃囊瘤(嬰兒型胚胎性瘤)為多;20~40歲間可見各類型睪丸腫瘤,但仍以精原細胞瘤為多,70歲以后主要為精原細胞瘤。其病因尚不明了,目前認為其發病與遺傳和后天因素均有關系。其中與隱睪關系最密切,隱睪發生腫瘤的機會比正常人大10~14倍,腹腔內隱睪比腹股溝更高,而睪丸固定術并不降低惡性變的發病率,但可使腫瘤更易被發現。

基本信息

  • 西醫學名

    睪丸癌

  • 所屬科室

    外科 - 泌尿外科

  • 主要癥狀

    睪丸腫脹,沉重感或疼痛

  • 傳染性

    無傳染性

目錄
1病因及預防
2病理與生物學特性
3

晚期癥狀

4臨床表現
5分期與檢查
6診斷鑒別
7治療
8預后與展望

病因及預防

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雖然許多資料提示睪丸腫瘤的發生可能與睪丸創傷、內分泌障礙、遺傳及感染諸多因素有關,但都缺乏足夠證據。迄今為止,最具說服力的是睪丸下降不全(隱睪)與睪丸腫瘤發生的關系。大量資料證實,隱睪,特別是腹腔隱睪惡變率大大高于正常下降睪丸。是正常人發病率的 3~14 倍。目前認為,睪丸生殖細胞異常、溫度升高、血供障礙、內分泌失調、性腺發育不全等因素可能與隱睪惡變有關。隱睪與睪丸腫瘤發生的關系已引起各國學者的重視,強調在6歲以前進行睪丸固定術為預防隱睪惡變的有效措施,并已取得顯著效果。中國隱睪發生率與其它國家相似,但隱睪腫瘤的比例明顯高于其它國家,可能與中國尚未普遍在學齡前對隱睪患兒進行睪丸牽引固定術有關。

病理與生物學特性

睪丸腫瘤包括生殖細胞和非生殖細胞腫瘤兩大類,前者占 95% 以上,后者不到5%。非生殖細胞腫瘤雖少見,但種類繁雜,主要包括支持細胞、間質細胞和支持細胞 - 間質細胞瘤等功能性腫瘤,和間皮瘤、腺癌、橫紋肌肉瘤、粘液性囊腺瘤、纖維上皮瘤、黑素神經外胚瘤、淋巴瘤等附屬組織腫瘤。生殖細胞腫瘤包括精原細胞瘤、胚胎癌、畸胎瘤和絨毛膜細胞癌 4 個基本組織類型;分單純型和混合型兩大類,前者包括含一種腫瘤成分,后者包含兩種或兩種以上腫 睪丸癌睪丸癌

瘤成分;單純型約占 60% ,混合型占 40% 。 精原細胞瘤約占睪丸腫瘤的 60% ,發病高峰在 30~50 歲,罕見于兒童。 85% 的患者睪丸明顯腫大,腫瘤局部侵犯力較低,腫瘤一般有明顯界限。精原細胞瘤發展較慢,一般先轉移至腹膜后淋巴結,后期也可發生廣泛血道播散,確診時,臨床期病例占 60%~80% 。精原細胞瘤分 3 個亞型:①典型精原細胞瘤,約占 80% ,生長較慢,預后好;②未分化精原細胞瘤,約占 10% ,惡生程度較高,預后比典型精原細胞瘤差;③精母細胞精原細胞瘤,約占 10% ,多見于 40 歲以上患者。 成人胚胎癌約占睪丸腫瘤的 20% ,好發于 30歲以下。其高度惡性,原發腫瘤體積小,但局部破壞力強,早期發生腹摸后淋巴結和血道轉移,預后較精原細胞瘤差。

畸胎瘤約占睪丸腫瘤的 10% ,可發生于任何年齡,但多見于 40 歲以下。原發腫瘤體積大,常與精原細胞瘤、胚胎癌及絨毛膜癌合并存在。成人畸胎瘤即使組織學呈良性表現,亦應按惡性腫瘤處理,因其中約 30% 的患者最終死于遠處轉移,兒童及幼兒畸胎瘤由成熟成分構成,預后差。 絨毛膜細胞癌約占睪丸腫瘤的 1% ,易早期血道播散,預后差。

晚期癥狀

睪丸癌轉移癥狀:睪丸腫瘤以淋巴結轉移為主,常見于髂內、髂總、腹主動脈旁及縱隔淋巴結,轉移灶可以很大,腹部可以觸及,患者訴說腰、背痛。睪丸絨毛癌患者,可出現乳房肥大,乳頭乳暈色素沉著。

睪丸腫大癥狀:88%的患者,睪丸呈不同程度腫大,有時睪丸完全被腫瘤取代,質地堅硬,正常的彈性消失。早期表面光滑,晚期表面可呈結節狀,可與陰囊粘連,甚至破潰,陰囊皮膚可呈暗紅色,表面常有血管紆曲。做透光試驗檢查時,不透光。

疼痛是睪丸癌的又一癥狀:近90%的患者睪丸感覺消失,無痛感。所以一般認為腫瘤是無痛性陰囊腫塊。值得注意的是在臨床還可以見到急劇疼痛性睪丸腫瘤,但往往被認為是炎征,發生疼痛的原因是腫瘤內出血或中心壞死,或因睪丸腫瘤侵犯睪丸外的組織而發生疼痛。

臨床表現

在臨床上我們觀察發現:睪丸腫瘤多發生于性功能最活躍 20~40 歲的青壯年,雖然嬰幼兒及老年人亦可發生,但較少見。精原細胞瘤比畸胎瘤患者年齡為大。

睪丸腫瘤在早期癥狀不明顯,典型的臨床表現為逐漸增大的無痛性腫塊,由患者自已、家屬或醫生常規檢查時偶然發現,有半數患者常覺睪丸沉重,有時覺陰囊或下腹部、腹股溝牽拉感,在跳躍或跑步時明顯,站立過久與勞累后始有局部癥狀加重伴下墜感或輕度疼痛,當遇有偶然碰擊或擠壓時,可使疼痛加劇,方引起患者注意而促使其就醫。部分患者常有類似急性睪丸炎或附睪炎癥狀,抗炎治療后,炎癥雖已控制,但有不消失的腫塊,此時應警惕睪丸腫瘤的可能。 極少數睪丸惡性腫瘤患者的最初癥狀常為腫瘤轉移所致。如腹腔內轉移淋巴結融合成團塊壓迫鄰近組織和腹腔神經叢而引起腹部和后腰背部的疼痛,亦可伴有胃腸道梗阻癥狀,或因肺轉移而出現咳嗽、氣急、痰血。

若系隱睪丸患者,當異位睪丸發生惡性病變時,常于盆腔內或腹股溝區出現逐漸增大的腫塊,體格檢查時發現同側睪丸缺如。睪丸腫瘤有時可為雙側性同時或先后發生。睪丸腫瘤偶可引起內分泌失調的癥狀,多發生于滋養細胞癌、間質細胞癌及胚胎癌的患者,表現為男性乳房肥大、性早熟或女性化。

分期與檢查

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分期

睪丸腫瘤的病理類型與預后有關,腫瘤擴散的程度和轉移的范圍也影響著預后。故臨床醫生不僅要了解腫瘤的病理類型,而且要根據病變范圍的不同來制定相應的治療方案。因此確定每個患者病變分期是有實際意義的。當今最常采用的分期方法為:

Ⅰ期: 腫瘤只局限于睪丸及附睪內,而尚未突破包膜或侵入精索,無淋巴結轉移。

Ⅱ期:

由體格檢查、 X 線檢查證實已有轉移,可擴散到精索、陰囊、髂腹股溝淋巴結,但未超出腹膜后淋巴區域。轉移淋巴結臨床未能捫及者為Ⅱ a

期,臨床檢查捫及腹腔淋巴結者為Ⅱ b 期。

Ⅲ期: 已有橫膈以上淋巴結轉移或遠處轉移。也有研究者把遠處轉移者歸入Ⅳ期。

檢查

由于睪丸腫瘤早期診斷甚為重要,凡青壯年男性自訴陰囊內或腹股溝有腫塊,應懷疑有睪丸腫瘤的可能。體格檢查中以檢查睪丸最為重要。基本的體征為:①睪丸腫大, 有些睪丸完全為腫瘤所代替,雖可光滑,但正常的彈性消失,一般多無明顯壓痛。②睪丸腫瘤常為質地堅實的腫塊,有時患者雙側睪丸大小相近,但患側較健側有明顯的沉重感。③透光試驗陰性,無波動感。但少數晚期患者由于腫瘤對鞘膜的影響,并發積液或腫瘤出血而形成血腫。過去有人主張將鞘膜積液穿刺吸盡后再行仔細檢查,現已不采用,而主張作手術探查,以免傷及腫瘤,通過穿破各層被膜引致種植,影響治療效果。

除檢查陰囊外,亦應仔細檢查身體的其他部位,特別是腹部有無腫塊、肝臟是否腫大、下肢有無水腫、鎖骨上區淋巴結有無腫大,只要檢查認真仔細,診斷多無困難。

睪丸腫瘤患者還應作如下的輔助性檢查:如胸部與骨骼 X 線攝片、 CT檢查、放射性核素掃描、 B 型超聲、腎盂造影、實驗生化免疫測定,甚至淋巴造影,以觀察或推測有無轉移的范圍和程度。

診斷鑒別

疾病診斷

睪丸癌的診斷包括實驗室診斷、影像學診斷和病理診斷:

實驗室診斷:主要為血清β-HCG、AFP和LDH檢測,這些血清腫瘤標志物對治療、隨訪和預

后有重要意義。β-HCG是由合體滋養層細胞合成,血清半衰期為24-36小時,在絨毛膜癌、胚胎性癌和精原細胞癌患者血中升高。AFP升高見于純胚胎性

癌、畸胎癌、卵黃囊腫瘤和混合性腫瘤,但純絨毛膜癌和純精原細胞癌不合成AFP。AFP的血清半衰期為5-7天。LDH升高可見于睪丸腫瘤,但其敏感度和

特異性并不高,其升高程度可用于提示病變嚴重或廣泛程度,治療后的升高還可提示復發。LDH降至正常所需要的時間可預示患者的預后,特別是對中危患者,降

至正常的時間越長,預后越差。

影像學診斷

陰囊B超可幫助確認睪丸內的腫塊,是臨床首選方法。腹部盆腔CT用于了解淋巴結轉

移的情況,胸部平片和CT用于評價是否存在肺轉移。因此,腹部/盆腔CT是所有患者分期分級的重要依據。在治療后的隨訪中正電子發射斷層掃描(PET)對

治療后殘余腫瘤評價具有很高的敏感性和特異性。

病理診斷

:對睪丸腫瘤進行穿刺活檢雖然可以明確診斷,但有發生腫瘤種植轉移的風險,因此應禁止行經陰囊睪丸穿刺活檢。鑒別診斷睪丸癌的鑒別診斷包括睪丸內表皮樣或皮樣囊腫、睪丸扭轉、附睪炎、附睪-睪丸炎、鞘膜積液等。

治療

(一)精原細胞瘤

( 1 )臨床Ⅰ期睪丸精原細胞瘤的治療

任何睪丸腫瘤應先行高位睪丸摘除術,然后根據病理類型和臨床分期選擇治療方案。精原細胞高度放射敏感,較低劑量就能消滅轉移病灶而不產生明顯的放射損傷,臨床Ⅰ期睪丸精原細胞瘤,睪丸高位摘除后,應對同側髂淋巴結和腹膜后淋巴結進行預防性照射,直線加速器高能射線、 60Co 和千伏 X 線均可作為外照射源。但不必進行高劑量預防照射。

( 2 )臨床Ⅱ期睪丸精原細胞瘤的治療

臨床Ⅱ a 期,腹膜后轉移淋巴結較小,照射野同臨床Ⅰ期;臨床Ⅱ b 期轉移淋巴結較大,應根據轉移灶大小設計照射野至充分包括淋巴結,腹腔廣泛轉移者,應進行全腹照射。臨床Ⅱ期放射治療劑量分割同臨床Ⅰ期,照射中平面劑量 25Gy 后,Ⅱ a 期縮野增強照射轉移淋巴結 10Gy ,中平面總劑量應達到 35Gy/4~5 周以上;Ⅱ b 期增強照射 15Gy ,總劑量達到 40Gy 。臨床Ⅱ期睪丸精原細胞瘤,是否需要進行縱隔和左鎖骨上區預防放射,目前仍有爭議。

( 3 )臨床Ⅲ期和Ⅳ期睪丸精原細胞瘤的治療

臨床Ⅱ期、Ⅲ期和Ⅳ期睪丸精原細胞瘤均需進行放射與化療的綜合治療,Ⅲ期病例治療方法同Ⅱ期,但縱隔及左鎖骨上區轉移淋巴結的照射劑量應達到 35~40Gy/5~6 周。臨床Ⅳ期病例治療前已有遠處轉移,應以化療為主,輔以放療控制局部病灶,不作預防性放射。治療以應用化療放療 - 化療,即“三明治”技術為合理,即先作 3 個療程化療,爾后照射 35~40Gy/5~6 周,再進行 3~4 個療程化療。

睪丸精原細胞瘤對多種抗腫瘤藥物敏感,我國首創的 N- 甲酰溶肉瘤素治療睪丸精原細胞瘤,每晚睡前服用 150~200mg , 6~ 8g 為一療程,總有效率達 91.3% ,其中 2/3 完全緩解。近來來,主要采用以 PVB 或 VAB-6 、 PVP16 聯合化療,Ⅲ期病例治愈率達 90% 。

(二)睪丸癌

( 1 )外科治療

由于睪丸腫瘤的病理極為復雜,因而在治療方法上尚不一致。但無論那一類睪丸腫瘤均應先作睪丸切除,以后根據病理檢查結果決定進一步的治療。

1 )睪丸切除術

2 )腹膜后淋巴結清掃術

( 2 )放射治療

臨床Ⅰ期和Ⅱ a 期(腹膜后轉移淋巴結最大直徑小于 2cm )可采用單純放射治療,Ⅱ b 期可采用放射和手術綜合治療。放療與腹膜后淋巴結清掃的療效相似,但對性功能損傷小。放射和手術綜合治療可能產生更多的性功能損傷,因而目前多主張化療和手術的綜合治療,不主張放射與手術綜合治療。臨床Ⅱ期不作縱隔及鎖骨上預防照射。

( 3 )化學治療

以 DDP 為主的聯合化療治療播散性睪丸生殖細胞癌,完全緩解率達80% ,不完全緩解者應用援救化療,30% 的患者仍可獲得完全緩解;90% 的完全緩解者能無癌長期生存。如血清標志物水平再度升高,或殘留腫塊增大,即行挽救性化療。挽救性化療通常采用 DDP 首程化療中未用過的搭配藥物,VIP 和VAB-6 為目前常用方案。

睪丸癌(腫瘤)

預后與展望

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由于診斷技術提高,分期誤差下降,和以 DDP 為基礎的聯合化療取得極大的成功,睪丸生殖細胞腫瘤,特別是睪丸生殖細胞癌患者的生存率已大幅度提高,其5年生存率由 60 年代的60%~70% 提高到目前的 90% 以上,同時治療對策也發生了重大變革。

現代改良的保護神經單側腹膜后淋巴結切除術,80% 患者仍保存生育功能和生育能力,因此不少治療中心仍主張繼續延用睪丸切除加腹膜后淋巴結清掃治療臨床期睪丸癌。臨床期睪丸癌另一可供選擇的治療方法為放療或化療,其療效與淋巴結清掃術相同,但能更好地保護患者的性功能和生育能力。

隨著 DDP 聯合化療日趨成熟,播散性睪丸生殖細胞癌患者的生存率不斷提高,3年無癌總生存率已超過 80% ,輕度和中度播散者無癌生存率可達 91%~99% ,但廣泛播散病例的生存率仍低于 50% 。輕度和中度播散的睪丸癌患者預后好。目前研究的重點是如何減輕化療的毒性反應,普遍采用的方法是改4個療程化療為 3 個療程或以 VP16 代替 VLB ,保留或取消 BLM ,即從 PVP16 或 PVP16B 方案代替標準的 VPB 方案,或以碳鉑( JM-8 )代替 DDP 。廣泛播散睪丸癌的援救化療的研究方向主要是尋找 DDP 新的搭配藥物(如異磷酰胺)、新的化療方案和高劑量 DDP 聯合化療。