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等待期或觀察期條款

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觀察期條款(Probation Provision)

什麼是觀察期條款

  觀察期條款是指合同成立後保險責任生效之前,即觀察期所發生的事故,保險人不負責賠償。

觀察期條款的內容[1]

  觀察期條款是健康保險合同特有的條款,在人壽保險、人身意外傷害保險合同中沒有此項條款。所謂觀察期又稱等待期,是指從健康保險合同生效日開始後一定時期內,對被保險人因疾病所致的醫療費用支出、收入損失以及身故等保險事故,保險公司不承擔責任。觀察期結束後保險公司才按照約定的內容承擔保險責任,因此,觀察期也可以稱為免責期。

  觀察期條款就是將寬限期以條款的形式予以規定。需要指出的是,觀察期只是針對疾病事件而言,因意外事故所致的身故、醫療費用支出、收入損失則不受寬限期條款的約束,一旦合同生效,保險公司即承擔保險責任。

  之所以設定觀察期條款,是防止被保險人為了獲取保險金而帶病投保的行為。根據保險原理,要求被保險人在投保健康保險時,身體沒有任何疾病,但由於保險公司對被保險人身體健康狀況的瞭解,僅限於被保險人自己的介紹,即使體檢也不能全面、準確地反映被保險人的身體狀況,如果被保險人帶病投保又不如實告知,保險公司是很難判斷和甄別的。於是,從理論上做了一個假設,即被保險人

在合同生效後的180天內因疾病導致保險事件的發生,保險人可以假定該疾病在投保時就已經存在,故不負責任;如果是在合同生效180天後發生因疾病而導致的費用支出等保險事故,則假定為投保後所患疾病,保險人對此承擔保險責任。設定觀察期的主要目的是保證保險公司儘可能地控制被保險人帶病投保的風險,維護經營的安全和穩定。

  觀察期的長短根據健康保險險種的不同而不同,常見的有以下幾種規定:

  (1)長期健康保險(疾病保險)。長期健康保險的觀察期一般為合同生效後180天,觀察期內發生合同約定的疾病,保險公司不承擔保險責任,但可以在扣除手續費後退還保費。

  (2)短期健康保險。如醫療費用保險,初次投保的觀察期為30~90天,此期間被保險人因疾病發生醫療費用支出,保險公司不承擔給付責任,但續保不受觀察期的限制。

  (3)失能收入損失保險。失能收入損失保險的觀察期,是指被保險人於喪失工作能力開始後的一定時間(通常為7~365天)內,保險公司不負給付責任,待觀察期結束後,保險公司才根據被保險人喪失工作能力的具體情況給付保險金。規定觀察期的目的在於儘可能準確瞭解被保險人喪失工作能力的持續狀態,判定是否全部或部分工作能力喪失,評估保險金開始給付的時問和金額。

參考文獻

  1. ↑ 李瓊.解讀健康保險.武漢大學出版社,2009.04